髂骨游离皮瓣：适应证、技巧和难点
Review Article

髂骨游离皮瓣：适应证、技巧和难点

Paolo Cariati1, Susana Arroyo Rodriguez1, Daniel Pampin Ozan1, Andrea Ferri2, Silvano Ferrari2

1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Maxillofacial Surgeon, Hospital General Universitario Albacete, Albacete, Spain; 2Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Maxillofacial Surgeon, Ospedale Universitario Maggiore, Parma, Italy

Contributions: (I) Conception and design: All authors; (II) Administrative support: None; (III) Provision of study materials or patients: All authors; (IV) Collection and assembly of data: P Cariati, S Ferrari; (V) Data analysis and interpretation: P Cariati; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Paolo Cariati. Hospital General Universitario Albacete, Calle Hermanos Falco, 37, 02006, Albacete, Spain. Email: paolocariati1@gmail.com.

摘要：头颈部肿瘤切除术后缺损的修复重建对于重建外科医生来说是一个相当大的挑战。当前较为常用的重建选择包括腓骨瓣、髂骨瓣及肩胛骨尖端和侧缘瓣。血管化游离髂骨瓣由Taylor等在1979年首次报道，现已被广泛应用于头颈部复合缺损的修复重建。对于下颌骨后段节段性缺损的重建，髂骨瓣可以获得良好的功能及美学效果。此外，在上颌骨缺损重建中，髂骨的外形使其通常不需截骨塑形就可以满足上颌骨的重建，这也极大地方便了皮瓣植入。因此，游离髂骨瓣作为一种具有重要价值的重建方式，应该被头颈重建外科医生所掌握。在适合的颌面部重建病例中，游离髂骨瓣的成功率、功能及美学效果均可与其他皮瓣相媲美。本文主要目的是分析旋髂深动脉（DCIA）皮瓣在颌面部复杂缺损修复重建中的重要作用，以及关于这项技术的应用、建议和难点。

关键词：旋髂深动脉游离皮瓣；血管蒂长度；骨质；头颈部重建

Received: 10 July 2020; Accepted: 30 July 2020; Published: 13 August 2020.

doi: 10.21037/fomm-2020-mr-04

介绍

头颈部肿瘤切除术后缺损的修复重建对于重建外科医生来说是一个相当大的挑战。从这个意义上讲，为了恢复在术中切除的所有解剖结构，骨及软组织的复合缺损需要借助皮瓣进行修复重建，而通常多使用游离骨皮瓣来修复这些缺损[1,2]。皮瓣的多功能性、可靠性和有效性是重建外科医生为每个病例选择最为合适的皮瓣时需要考虑的关键因素。腓骨瓣、髂骨瓣及肩胛骨尖端和侧缘瓣是当前较为常用的重建选择。血管化游离髂骨瓣由Taylor等在1979年首次报道，现已被广泛应用于头颈部复合缺损的修复重建[3]。然而近年来，髂骨瓣的应用出现了下降趋势，大多数重建外科医生很少选择该皮瓣来修复头颈部的缺损。其主要原因是髂骨瓣血管蒂相对较短（8-10 cm），制备时间较长以及供区容易出现并发症[4]。尽管如此，微血管化游离髂骨瓣仍具有其他皮瓣不具备的优势。首先，旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery，DCIA）管腔很少受动脉粥样硬化影响，其管径可以满足在颈部进行的微血管吻合。其次，DCIA皮瓣可以提供大量的高质量骨块。再者，DCIA皮瓣利于种植体形成骨整合，从而便于进行义齿修复[5]。本文主要目的是分析DCIA皮瓣在颌面部复杂缺损修复重建中的重要作用，以及关于这项技术的应用、建议和难点。

解剖

骨瓣和皮岛的设计基于起自髂外动静脉的DCIA和旋髂深静脉（deep circumflex iliac vein，DCIV）[5]。腹内斜肌的血管蒂来源于旋髂深部血管的升支，该分支通常位于髂前上棘内侧约2 cm处并沿腹内斜肌内侧面走行。该升支起自腹横肌和腹内斜肌之间的平面。肌皮穿支沿着髂嵴穿过腹横肌、腹内斜肌及腹外斜肌，这些穿支血管大概率出现在髂前上棘后6到8 cm处。皮岛设计应为斜向，其长轴沿髂嵴走行。髂骨瓣血供主要来自在髂肌与腹横肌之间沿髂嵴内侧面走行的旋髂深部动静脉，这个位置大概在髂嵴深面2 cm处[6]。

外科技术

本章我们将介绍不带皮岛的游离髂骨瓣的制备技术，因为该技术在头颈部重建中最为常用（图1）。实际上，其他类型的皮瓣例如腓骨瓣、肩胛骨尖端和侧缘瓣等，常被用于修复带有大面积皮肤缺损的复合型缺损。

图1 骨-皮复合组织游离DCIA皮瓣。（A）带皮岛。（B）不带皮岛。

患者置于仰卧位，并在腰部远端下方放置一个小垫子。确认股动脉搏动后，首先在股动脉上方做一个长约5 cm的垂直切口延伸至腹股沟上方约2 cm处。然后切口向外侧弯曲斜行至髂前上棘。整个切口类似倒置的“L”，其长臂平行于腹股沟韧带。沿切口继续切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌及其腱膜。将皮肤沿腹外斜肌表面分离至距髂嵴内侧2到2.5 cm处。此处可辨认位于皮下组织与腹外斜肌之间的主要肌皮穿支。当需要皮岛进行修复时，这些穿支需仔细保护[7]。

接下来将腹外斜肌全层切开，宽度大概2.5 cm。当外科医生需要制备骨肌皮瓣时，要注意不要将腹外斜肌与腹内斜肌在骶侧方向分离，以避免损伤穿支血管。随后将腹外斜肌翻起，暴露整个腹内斜肌。一旦腹内斜肌完全暴露，即可将其与腹横肌分离。这个解剖平面在骶尾部至第十二肋骨方向上比较容易辨别。实际上，外科医生可以根据该区域肌肉纤维走行方向的改变来确认这个解剖平面。然后将腹内斜肌由前至后完整翻起，该过程中需确保腹横肌及其腱膜的完整性。此外，需要仔细保护DCIA的升支，以保证腹内斜肌的血供。起始于肋间血管的穿支血管可在腹横肌与腹内斜肌之间辨认，并在头侧进行保存。尽管如此，肋间血管的终末支应当在骶尾侧切断。这时还常常可以观察到DCIA的升支与肋间血管的终末支之间的交通支。此时需使用双极电凝仔细地对这些交通支进行电凝止血，而不是单极电凝。通常，沿着升支的下方和内侧解剖可以很容易地定位DCIA和DCIV。升支通常在髂前上棘的内侧汇入DCIA[8]。

观察到升支与DCIA的交汇处后，即沿着DCIA和DCIV继续解剖至它们汇入髂外动静脉处。这时将腹横肌外侧部分的肌肉横向切断，保留2cm的肌袖附着于髂嵴。这个操作还可以暴露髂肌和股外侧皮神经。DCIA和DCIV走行于由腹横肌和髂肌筋膜会聚而成的纤维隧道中。此时，需要将髂肌横向切断暴露髂骨内板。但需要保留2 cm的髂肌肌袖附着于髂骨内板以保护DCIA和DCIV。沿着髂嵴的整个外侧缘进行锐性分离并暴露髂骨外板以便进行截骨。在髂外动静脉至髂前上棘之间将DCIA和DCIV与周围软组织进行解剖分离，在这个过程中需要仔细解剖保护股外侧皮神经。保留2-3 cm髂肌肌袖附着于髂骨从而保护DCIA。沿髂骨内侧切断髂腰肌和缝匠肌完成软组织解剖。去除臀中肌、缝匠肌和阔筋膜张肌的附着以暴露髂嵴外侧骨皮质，随后进行截骨。截骨自髂骨外侧开始，当切至髂骨内侧时需注意使用深部拉钩保护腹部内容物。当截骨完成且骨瓣完全游离后，将DCIA和DCIV从髂外动静脉处分离。

供区缝合是一个非常精细的步骤，应仔细完成以避免腹部内容物发生腹疝。首先将腹横肌与髂肌缝合，需在剩余的髂骨上钻孔以使两者能够紧密缝合。在腹内斜肌缺损处使用人工补片可能有助于避免术后即刻出现腹疝。

难点

  • 既往腹部手术史或腹壁薄弱可能会提高患者术后出现疝气的几率，当存在这些危险因素时，应选择另外供区。
  • 既往腹部手术如阑尾切除手术可能损伤DCIA的升支，影响腹内斜肌的血供。在这种情况下，外科医生应当选择对侧供区或其他重建方案。
  • 当腹横肌薄弱时腹疝会经常出现，在这种情况下建议使用人工补片确保腹壁的完全封闭。
  • 对于腹围较大的患者，皮瓣的制备会比较困难。这种情况下，应考虑替代方案。
  • 育龄妇女应避免使用此皮瓣。事实上，该皮瓣可能会削弱腹壁，影响分娩。
  • 一些重要结构如股神经或腹腔内容物，可能在皮瓣制备或缝合伤口时受到损伤。
  • 髂骨瓣的皮岛可能会由以下原因导致失败：皮瓣设计不当（穿支血管数量不足），穿支血管的张力或者扭转（由于骨与皮肤之间位置关系改变）和肌袖不足。

优点

游离髂骨瓣的主要优点如下：

  • 足够的骨块高度
  • 与上颌骨和下颌骨后段的相似形状；
  • 可以制备复合组织瓣（包括腹内斜肌）；
  • 血管解剖变异较少；
  • 两组手术医生可同时进行；
  • 为基于骨整合种植体的义齿修复提供良好的骨质[11]。

缺点

  • 供区并发症（长期疼痛，腹壁疝，持续性股外侧感觉异常，性功能障碍）；
  • 血管蒂较短（8-10 cm）[12]；
  • 血管管径较小。

下颌骨重建

对于游离髂骨瓣，其骨块长度可达16 cm。这些骨量通常可以满足大多数下颌骨切除术后缺损的修复。但是，部分下颌骨或全下颌骨重建通常还是需要使用腓骨瓣。虽然髂骨瓣可以提供高质量的骨块，但通常还是需要多次截骨塑形来重建新的下颌骨。因为其长度、宽度及高度，髂骨瓣成为了使用骨整合种植体义齿修复的最佳选择（图2，图3）。此外，由于其松质骨含量较高，髂骨具有充足的血供，使其特别适用于治疗一些特殊病理类型的疾病如放射性骨坏死。

图2 患者1. 28男性患者，成釉细胞瘤累及下颌体及下颌角，DCIA游离皮瓣重建下颌骨。（A）术前。（B）术前全景片。（C）术后全景片。（D）DCIA游离皮瓣重建术后。（E）重建后口内照片。
图3 患者2. 16岁男性患者，下颌骨骨化纤维瘤，DCIA游离皮瓣重建下颌骨。（A）术前。（B）术前全景片。（C）术中截断髂骨塑形修复下颌骨。（D）种植体植入术后全景片。（E）术后正面照。（F）术后侧面照。（G）种植义齿修复完成后。

适应证

  • 节段性缺损；
  • 萎缩和刃状的下颌骨；
  • 适量的软组织缺损；
  • 良性肿瘤或是预后较好的恶性肿瘤；
  • 种植体植入；
  • 无法使用腓骨瓣时。

上颌骨重建

髂骨自然的曲度使髂骨瓣的形状与天然上颌骨十分相近，这一特点使得髂骨瓣特别适用于上颌骨重建。实际上，往往不需要截骨塑形髂骨瓣即可就位于受区。需要注意的是髂骨应该垂直置入，以便充分重建上颌骨切除术后的缺损。在这方面，髂骨能够提供足够骨量来重建广泛的上颌骨缺损（图4）。此外，腹内斜肌还特别适用于腭部缺损的重建[13]。肌肉通常会发生迅速的化生，而腹内斜肌的质地和颜色通常与硬腭黏膜非常相似。而且对于上颌骨重建，髂骨瓣的长度、宽度和高度都非常适合借助骨整合种植体进行义齿修复。髂骨瓣重建上颌骨缺损的主要限制与血管蒂的长度有关。实际上DCIA血管蒂的长度很少超过8-10 cm，因此在某些病例中，需要同时移植静脉或动脉。

图4 患者3. 50岁女性患者，上颌骨低级别平滑肌肉瘤，DCIA游离皮瓣重建上颌骨。（A）术前。（B）CT显示肿瘤侵袭范围。（C）肿瘤切除。（D）术中截断髂骨塑形修复上颌骨。（E）术后CT。（F）种植体植入术后全景片。（G）重建术后。

适应证

  • 高位上颌骨缺损（Brown分类中的II-III-IV四类缺损）；
  • 双侧上颌骨切除术；
  • 不需要颈淋巴结清扫术；
  • 适量的软组织缺损。

讨论

DCIA游离皮瓣已在头颈部重建中应用多年，然而现在却逐渐不再流行，成为了颌面部肿瘤术后缺损重建的第二选择。对这个皮瓣的争议主要包括血管蒂较短、获取不便和供区并发症。尽管存在这些争议，也有作者指出了血管化游离髂骨瓣的可靠性及有效性。例如，Zheng等报道，应用DCIA游离皮瓣进行口腔与下颌重建的成功率高达95.6%[14]。同样地，Brown等也报道了DCIA游离皮瓣在重建上颌骨中十分有效[15]。在笔者单位，DCIA游离皮瓣常规应用于下颌骨和上颌骨的重建，很少因血管蒂长度或供区并发症受到限制。在最近10年我们完成的DCIA游离皮瓣重建已超过60例。我们认为，适应证是选择使用该皮瓣时的关键因素，需要仔细选择患者。实际上，对于腰围较大的患者，该皮瓣的制备十分困难。而且，这类患者中腹疝的发生率也更高。此外，腹壁接受过外科手术的患者也不应使用该皮瓣。另一个需要牢记的要点是患者的肿瘤病史。特别是在接受过颈淋巴结清扫术的患者中，血管蒂长度往往不足，此时需要考虑采用其他游离皮瓣，如腓骨瓣或肩胛骨瓣。介于此，我们更推荐在颌面部良性肿瘤的术后重建中使用DCIA游离皮瓣。对于恶性肿瘤患者，外科医生在进行颈淋巴结清扫术时应非常小心，尤其要注意保护面部血管。此外，由于如下几个原因，这种皮瓣在老年患者中会更容易出现问题。首先，老年患者通常会表现出一定程度的腹肌松弛和无力，这可能导致他们易患腹疝。其次，术后需要即刻固定（10-14天）以及皮瓣制备导致的行走障碍可能更容易在老年患者中出现问题。再者，老年患者的面部血管中往往存在血流不足的情况。基于上述原因，我们更倾向于在年轻患者中使用DCIA皮瓣。在笔者单位，对于年龄大于65岁的患者，我们一般选用肩胛骨瓣或腓骨瓣进行肿瘤切除术后重建。

尽管存在这些劣势，但DCIA游离皮瓣仍然具有独一无二的特性，尤其适用于颌面部复合缺损的修复重建。比如，其他骨瓣难以提供相当宽度和高度的骨量，而DCIA皮瓣可以提供的骨宽度达到了1.5至3 cm。此外，重要的是外科医生还可以根据缺损来决定髂骨瓣的高度（骨瓣高度可以从1.9 cm至5 cm）。这对于上颌骨的重建非常重要，因为其他骨瓣无法根据患者缺损来制定骨高度。例如，腓骨瓣的平均高度约为1.5 cm，明显低于剩余颌骨高度，当进行骨整合种植体义齿修复时可能出现很多问题。因此DCIA游离皮瓣成为了种植体植入的最佳选择，因为髂骨可以提供足够宽度和高度的骨量以确保高质量的义齿修复。血管化髂骨瓣的另一个重要特性是它的外形，特别是髂嵴的形状与下颌骨角和原生上颌骨十分相似[16,17]。由于这些特性，该皮瓣在修复下颌骨后部节段性缺损时具有良好的功能和美学效果。对于上颌骨缺损重建，髂嵴的外形使得骨瓣通常不需要截骨塑形即可完成充分的重建，这极大地方便了骨瓣的植入。

因此，游离髂骨瓣是一种十分有价值的重建方案，头颈部重建外科医生应当掌握这项技术。当适应证选择正确时，使用该皮瓣进行颌骨部重建的成功率、功能和美学效果均可与其他皮瓣相媲美。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Paolo Cariati) for the series “Microvascular reconstruction of head and neck oncological defects—state of the art” published in Frontiers of Oral and Maxillofacial Medicine. The article was sent for external peer review organized by the Guest Editor and the editorial office.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at: https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-2020-mr-04/coif). The series “Microvascular reconstruction of head and neck oncological defects—state of the art” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. Paolo Cariati served as the unpaid Guest Editor of the series and serves as an unpaid editorial board member of Frontiers of Oral and Maxillofacial Medicine from Apr 2020 to Mar 2022. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍

闫冰。医学博士
厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科
医学博士，厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科副主任医师，厦门大学医学院副教授。中国研究型医院学会创面防治与损伤组织修复专委会委员，福建省耳鼻咽喉头颈外科青委会副主任委员，福建省口腔急诊医学专委会常务委员，福建省口腔颌面外科专委会委员，福建省肿瘤联盟口腔肿瘤专委会委员。长期从事头颈部肿瘤的外科及综合治疗，头颈部缺损的修复重建。近5年主持国家自然科学基金、福建省医学创新课题及厦门市科技计划项目等多项课题，以第一作者在BMC Cancer，INT J NANOMED，Oral Oncology等杂志发表论文多篇，获厦门市科技进步奖一项。（更新时间：2022-01-09）
审校介绍

张士剑。医学博士
上海第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科主治医师
中共党员，口腔临床医学博士，现上海第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科主治医师。长期从事口腔颌面外科的临床与基础研究工作，参与国家自然科学基金项目3项，以第一作者或通讯作者身份发表学术论文10余篇。目前为中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会专科会员，擅长口腔颌面部良恶性肿瘤的诊治、手术切除及术后重建。（更新时间：2022-01-09）

(本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。)

doi: 10.21037/fomm-2020-mr-04
Cite this article as: Cariati P, Arroyo Rodriguez S, Pampin Ozan D, Ferri A, Ferrari S. Iliac crest free flap: Indications, tips and pitfalls. Front Oral Maxillofac Med 2020;2:15.

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