颞下颌关节穿刺术：循证综述

引言

颞下颌关节（TMJ）穿刺术作为一种微创技术已经得到了广泛的应用，它可以有效地处理TMJ囊内疼痛和由TMJ内部紊乱引起的下颌活动受限，例如不可复性（或闭锁）的关节盘移位^[1-8]。最近的研究重复了早期研究的结果^[9-33]。Nitzan等的原始文章^[1]报道了在局部麻醉下将两支注射针置入TMJ关节上腔，并用乳酸林格氏液灌洗关节，以使闭锁状态患者的关节盘和髁突的移位正常化并减轻疼痛。所有17名患者均被报道在TMJ穿刺术前下颌开口突然受限，这可能是由于不可复性关节盘的急性前移，或是由咬合引起的真空效应导致的关节盘粘附在关节窝上。这两种情况都会对TMJ穿刺术产生有利的反应。事实上，在关节穿刺术后四个月或四个月之后，所有患者的下颌活动度都有所改善，16/17（94%）的疼痛明显减轻。几年后，用来补充灌洗技术而添加的各种药物，都被报道成了故事性的成功案例。最近，学者们进行了RCTs以确定TMJ穿刺术对各种TMJ关节痛病症的疗效，大多数试验均报告随着时间的推移，静息疼痛和下颌活动受限强度显著降低，但是TMJ关节穿刺术和额外补充药物两者之间没有显著差异。然而，这些研究中存在混淆因素，使对结果的解释复杂化。

本综述的目的是评估和讨论这些循证研究的优缺点，并为使用TMJ穿刺术治疗关节内疼痛的临床管理提供建议。RCTs是通过对MEDLINE、EMBASE和CENTRAL（Cochrane对照试验中央登记处）数据库进行穷举搜索而确定的，截至2020年7月，使用“颞下颌关节穿刺术”或“TMJ穿刺术”作为搜索词组，并由两名审阅者验证。

确定合适的患者来测试TMJ关节穿刺术的疗效

TMJ关节穿刺术是一种有效治疗囊内疼痛的技术，例如炎症（后关节盘炎、骨关节炎）和TMJ内移位的关节盘活动状况。灌洗作用可减少导致疼痛的炎症介质和细胞因子^[34,35]并润滑关节上腔，使关节盘不受限制地移动。此外，手术过程中髁突隆起处的外扩可以有效地缓解可能形成的小粘连，也可以改善下颌骨的灵活性。通常在患者使用了非甾体类抗炎药（NSAID）或肌肉松弛剂等药物、物理方式、行为管理和咬合器具治疗关节和肌肉疼痛状况之后，才会考虑采用这种方法。被视为能成功进行TMJ关节穿刺术的适应证的患者，应在初始治疗方案后就出现主要的TMJ疼痛和轻微的肌肉疼痛症状。在我们对已发表的测试TMJ关节穿刺术疗效的RCTs进行检查期间，重要的是确定是否使用了适当的纳入和排除标准来确定患者样本，以排除来自其他来源（如肌肉）的主要疼痛。同样重要的是，使用明确定义的体格检查技术，例如颞下颌疾病研究诊断标准（RDC/TMD）^[36]或其他经过验证的技术，可用于确定患者样本的体征和症状是否存在。在我们对31项已发表RCTs的综述中，一些研究没有纳入或排除标准^[2,14,33]或使用关节盘移位的诊断作为纳入标准，并没有报告排除其他疼痛来源，如咀嚼肌肌痛^{[3-5,7-11,15,17,18,20-22,24,26-32]}。只有少数RCTs证实疼痛来源来自TMJ神经支配结构，方法是使用局部麻醉剂麻醉耳颞神经并消除TMJ疼痛^[6]，或通过对侧咬合和复制关节囊内疼痛源来选择性地负荷TMJ^[19]。

根据我们的经验，似乎需要区分与TMJ相关的囊疼痛和囊内疼痛。当疼痛来自囊内源（如关节盘后组织）或炎症条件中骨与骨之间的接触（如骨关节炎）时，TMJ关节穿刺术后的疼痛缓解更可靠。虽然目前没有研究可以证明这种区分方法的可靠性，但我们的经验是，使用100 mL乳酸林格氏液和类固醇添加剂（曲安奈德）对关节进行灌洗，由TMJ外侧触痛识别出的囊疼痛不能被像预期地那样消除。因此，我们使用对TMJ负荷的阳性反应作为选择使用TMJ穿刺术治疗关节疼痛患者的诊断标准^[19]。

在一些TMJ穿刺术的RCTs中，使用的另一个重要纳入标准是单侧TMJ疼痛^{[3,14,16,18,19,22,23,25,29,31,32]}。由于所有研究都使用疼痛作为主要或次要结果指标之一，如果仅对疼痛程度最高的关节进行治疗，而另一侧关节的残留疼痛持续存在，或者两侧TMJ都得到治疗而只有一侧被成功控制，那么将双侧TMJ疼痛都包括在内就会有问题。下颌活动度和疼痛评估可能会受到双侧TMJ穿刺术后未解决的TMJ疼痛的影响，这种残留的疼痛会混淆对研究结果的解释。对31项关于TMJ穿刺术疗效的RCTs的综述发现，只有9项研究（29%）具有专门确定参与研究的单侧TMJ疼痛患者的纳入标准。

评估TMJ关节穿刺术疗效和研究设计问题的RCTs

与大多数其他类型的研究相比，RCTs被认为是最好的循证研究，因为它能够比较治疗结果，通过使用盲法将偏差最小化，并评估由特定纳入和排除标准定义的同质组患者（见上文）以尽量减少选择性偏差。在综述TMJ穿刺术的RCTs时，用于将患者分配到特定治疗组的随机化过程是通过计算机生成的随机数字列表（7项研究）、随机表格/列表（3项研究）或密封信封（4项研究）来完成的。然而，在审查的31项RCTs的大多数中，没有提供关于随机化方法的描述。一项研究使用了一套序列而不是随机分配，并将他们的研究归类为随机对照试验^[7]，这种对随机分配的误解表明，需要对该方法进行描述以确定研究是否正确进行。

许多早期的RCTs缺乏适当的研究设计来减少偏差。偏差可以以许多不同的形式存在，并且会影响准确测试治疗结果差异的能力[有关综述，参见Dolwick和 Widmer^[37]的表3]。研究人员和患者知道正在使用的治疗或药物类型并对结果有先入为主的预期，在这样的研究中可以观察到偏差，例如将单独的TMJ穿刺术与TMJ穿刺术同时使用添加剂进行比较，如类固醇或透明质酸（HA）。双盲研究涉及对患者和检查员进行盲法，以尽量减少对患者和/或检查员预期有益的结果的偏差。双盲研究是RCT研究设计的黄金标准。不到一半的TMJ穿刺RCTs研究是盲法的（13/31或42%），不到四分之一的研究是双盲的（7/31或23%）。与关节穿刺术后的药物添加剂相比，使用安慰剂添加剂是另一种控制偏差的方法，这种方法用于6/31（或19%）的RCTs研究，并且所有试验均为双盲试验。这些数据支持以下观察结果：即这些RCTs研究中的研究设计质量存在很大差异，并且由于偏差，大多数没有充分评估不同技术的有效性及成就。

另一个口腔颌面部疼痛研究必须考虑的方法学因素是性别差异的存在。长期以来，人们都知道，与男性相比，女性发生咀嚼性肌肉骨骼疼痛的几率更高^[38]，女性对试验性疼痛条件的反应更强烈，例如标准化的咬合和由此产生的运动后肌肉酸痛^[39]。因此，理想情况下，口面部疼痛治疗研究的结果应该针对不同性别报告，而不是将男性和女性作为一个群体进行报告。在综述的RCTs研究中，仅13%（4/31）报告了按性别分类的结果。因此，在TMJ穿刺术的RCTs研究中，报告的结果中有超过85%不是来自同质组患者，并且可能导致该组内结果测量的变异性更高。这些已确定的多个方法学问题可能部分解释了许多研究中报告的试验组之间缺乏统计显著性的原因。方法学上的差异也限制了使用荟萃分析评估多项研究的能力。

不使用和使用药物添加剂的TMJ穿刺术疗效研究

RCTs中已经证实，不添加药物或生长因子的TMJ穿刺术可以有效减轻疼痛，并随着时间的推移改善下颌活动度^{[2,3,8,9,11-14,16,17,19-22,24,26,27,29,32]}。然而，注入TMJ关节上腔的额外添加剂的有效性尚未明确确定。至少有两项RCTs评估了三种添加剂：类固醇、HA和富含血小板的血浆（PRP），以确定这些药物或生长因子的功效。

补充类固醇以减少囊内炎症

TMJ内注射类固醇多年来一直被用于治疗炎症性疾病，例如各种关节炎和由关节盘移位（无论是否可复位）引起的关节痛。因此，考虑在TMJ穿刺手术后注射关节内类固醇以进一步减轻炎症并尽力减轻或消除疼痛是合乎逻辑的。TMJ穿刺术RCTs研究中评估了类固醇，如地塞米松^[6,8]、曲安奈德^[7,19]、醋酸甲泼尼龙^[9,23]和倍他米松^[13]。七项研究均未发现类固醇组和对照组在静息疼痛强度和最大切缘开口度等主要结果变量上存在统计学差异。七项RCTs研究中只有一项发现次要结果指标之间存在统计学显著差异。类固醇组在6-12周时咀嚼疼痛减轻，在12周时疼痛减轻了50%的患者数量增加，骨关节炎或关节盘紊乱患者在12周时下颌活动度得到改善（下颌最大开口>38 mm，无疼痛）^[19]。与其他RCTs研究相比，该项研究之所以能检测出类固醇组和对照组之间的差异，一种解释是，它的试验偏差最小，它仅纳入了具有单侧TMJ疼痛的女性，有明确的纳入和排除标准，以及对TMJ关节内疼痛的验证。此外，咀嚼疼痛等功能性疼痛而非静息疼痛强度是评估药物补充后变化的更好的结果指标（图1），但在大多数TMJ穿刺术的RCTs研究中并未使用这一指标。12周时类固醇组的咀嚼疼痛和下颌活动度的正常化明显更好，这可以作为药物补充疗效的有价值的结果。

图1 条形图表示安慰剂组和类固醇组患者在不同时间点（TMJ穿刺术后2、6和12周）咀嚼疼痛视觉模拟量表（VAS）变化幅度的平均值和95%置信区间，这些是根据之前已发表的数据计算得出的^[19]。值得注意的是，在12周内，类固醇组咀嚼疼痛的减轻相对稳定，并且总是比安慰剂组的疼痛减轻更明显。安慰剂组的疼痛有所减轻，但在12周内减轻的程度逐渐下降。在第12周(†)，安慰剂组和类固醇组的平均咀嚼疼痛减少之间存在统计学显著差异（P=0.013）。

TMJ穿刺术后补充HA以改善TMJ关节盘活动度并减少炎症

在TMJ骨关节炎患者中，三项RCTs中的两项研究^[7,17]发现，与单独的TMJ穿刺术相比，没有发现HA添加剂能显著减轻疼痛和增加下颌活动度。一项研究进行了连续五次每周一次的TMJ穿刺术，每次手术后都补充了HA，发现补充HA确实改善了疼痛和下颌活动度^[33]。然而，这项研究的男性患者占大多数、样本量小（每组10名患者），与样本主要为女性的其他研究相比，这不是一项盲法研究，并且没有描述所使用的统计分析方法。

TMJ穿刺后补充HA也在可复性或不可复性关节盘移位患者中进行了测试。在八项RCTs研究中，两项研究报告道，TMJ穿刺后补充HA与单独的TMJ穿刺术相比，静息疼痛强度显著降低^[14,21]，一项研究发现最大切缘开口显著增加^[22]，一项研究同时发现了疼痛强度降低以及最大开口度增加^[2]。所有这四项研究都没有设盲的检查员来进行关节穿刺后的测量，并且没有对试验者设盲，可能会导致偏差。此外，在发现疼痛强度显著降低的3项研究中，有2项在治疗组中以男性为主，男性受试者的优势可能影响了疼痛的结果测量^[14,21]，这强调了按性别分层结果的重要性。其他四项RCTs研究未发现静息疼痛强度或最大切缘开口的显著差异，所有四项研究均采用盲法检查，患者治疗组是未知的^{[12,13,15,23]}。由于纳入盲法检查的研究设计是一种更强大的设计，因此TMJ穿刺术组和TMJ穿刺术加透明质酸组之间缺乏显著差异可能更准确地评估HA的益处。然而，需要实施严格的研究设计，才能测试在不同性别上进行TMJ穿刺术后使用HA的潜在益处，在这之前，尚不清楚这种昂贵的添加剂是否可应用于处理TMJ疼痛和下颌活动受限。

TMJ穿刺术后补充富含血小板的血浆以减少炎症、刺激HA合成和修复受损组织

只有两项RCTs研究发表了使用富血小板血浆（PRP）作为TMJ穿刺术后的添加剂。一项涉及TMJ骨关节炎患者的研究^[11]使用了PRP。PRP的好处是通过刺激间充质干细胞增殖、促进软骨细胞分化^[40]和诱导新骨形成^[41]，有可能修复关节内受损组织。研究了两组患者，其中一组接受了TMJ穿刺术，而另一组进行了关节穿刺术并辅以PRP，然后每周进行四次以上的注射PRP治疗。在静息疼痛强度或下颌活动度改善的主要结果指标方面，两组之间没有发现统计学上的显著差异。然而，与没有添加剂相比，PRP组的咀嚼效率（由VAS评估确定）有统计学上的显著改善。两组的样本量不同（12名对18名受试者），女性与男性的比例也不相同。
另一项RCT研究了PRP与钙结合以释放富含血小板的生长因子（也称为富血浆生长因子或PRGF），并将这些生长因子的作用与TMJ穿刺后没有添加剂进行比较^[22]。PRP生长因子刺激新软骨和骨骼的再生^[42]，并刺激HA的释放以润滑关节并减少炎症^[43]。该研究的重点是TMJ关节盘移位未复位的患者，主要结果指标是静息疼痛强度和下颌活动度。发现疼痛和最大切缘开口以及咀嚼效率具有统计学意义的显著改善。该研究检查了仅有单侧关节盘移位而没有复位的患者，该纳入标准也许能检测出无添加剂和有添加剂的关节穿刺组之间的差异。然而，试验偏差没有得到很好的控制，因为设计中没有包括安慰剂，而且患者分组时，检查者和患者都没采用盲法设计。

关于TMJ穿刺术后添加剂有效性的结论

大多数将TMJ穿刺术与TMJ穿刺术辅以添加剂进行比较的RCTs都是低质量的证据，因为它们没有得到很好的控制，没有足够的纳入和排除标准，并且没有充分设计研究来最大限度地减少试验偏差。一项旨在测试确诊单侧颞下颌关节囊内疼痛的受试者的高质量循证RCT，具有强有力的试验设计，它发现类固醇添加剂（曲安奈德）具有显著效果。在女性受试者中，与对照组相比，类固醇组的咀嚼疼痛减轻，并且在三个月的监测中，与单独进行TMJ穿刺术相比，类固醇使疼痛和下颌活动度正常化。包括一组男性和使用类固醇添加剂进行更长随访时间的进一步研究，对于确定这种方法的有效性很有价值。然而，必须强调的是，必须谨慎使用类固醇添加剂，因为反复接触关节会导致骨吸收和骨重塑。

HA作为TMJ穿刺术后添加剂已使用RCTs进行了最深入的研究。在包括盲法检查员的中等质量循证RCTs研究中，未发现补充HA与单独的关节穿刺术有显著差异，但这些研究没有足够的纳入和排除标准来研究同质样本。大多数研究将不同性别作为一个组来报告结果，并将单侧和双侧TMJ疼痛作为纳入标准。目前，与单独的关节穿刺术相比，使用HA作为添加剂似乎并没有提供额外的功效。

两项RCTs研究比较了TMJ关节穿刺后补充PRP与单独的关节穿刺术，一项研究发现组间存在显著差异，而另一项研究未发现差异。使用PRP或受刺激的PRP来释放生长因子的研究因关节内的多重效应而受到越来越多的关注，特别是利用血小板释放的生长因子可修复骨骼和软骨的潜力。使用自体来源修复受损组织具有组织相容性的优势，研究TMJ穿刺术后的PRP添加剂似乎很有希望，但需要进一步研究以确定PRP的功效。

TMJ穿刺术的方法学研究

已经有多项对TMJ穿刺技术进行各种改良以改善患者预后的研究。例如，多项研究已经检验了使用TMJ计算机建模^[35]或蛋白质恢复方法^[34]确定灌洗介质的必要体积以消除TMJ内炎症介质的理论基础。两项研究都得出结论，要替换100%的滑液，或将蛋白质和蛋白酶清除到促炎细胞因子的生理阈值以下，大约需要100-109 mL的冲洗液。关节建模研究还支持双针灌洗，而不是单针双插管系统，才能有效灌洗关节上腔。

由于软组织的可视化增加，使用引导技术（例如超声）来放置针头比“盲”放针头更受推崇。然而，对于在关节上腔中适当地放置针头，没有研究发现增加可视化是必要的，并且使用这两种技术的结果没有差异^[44-46]。

结论

根据对RCTs的综述可知，无添加剂的TMJ穿刺术是一种有效的技术，它可在药物治疗、物理治疗、行为管理和咬合矫治器治疗等常规治疗方案不成功的情况下，降低静息疼痛强度和咀嚼疼痛，并增加下颌活动度。此综述还得出结论，不需要额外的成像技术（例如超声）来将注射针适当地放置在关节上腔间隙内进行手术。此外，根据对TMJ炎症介质和TMJ建模的临床监测，使用至少100 mL盐水或乳酸林格氏液的双针技术对关节进行灌洗的效果最佳。

关节穿刺后的囊内添加剂得到了非常有限数量的中等到高质量循证RCTs的支持，这些RCTs是关于类固醇（曲安奈德）和PRP生长因子的研究。尽管这些试验存在设计缺陷，但中等质量的RCTs并未显示补充HA有效。在对现有的TMJ穿刺术RCTs进行综述后，需要额外的RCTs来解决本综述中描述的缺陷，以充分确定针对特定TMJ临床状况的最合适的添加剂，并检查可能具有性别特异性的添加剂。成功解决这些问题可能会为执业临床医生提供一种更有效的循证方法，以治疗关节囊内疼痛、关节盘活动度并改善骨关节炎后的关节重塑情况。

致谢

基金：无。

补充说明

来源和同行评议：本文受客座编辑（Stephen Feinberg和Louis Mercuri）的委托，作为“颞下颌关节疾病的诊断和管理——未来会怎样？”系列文章发表于《口腔颌面医学前沿》。该文章已发送给客座编辑和编辑部组织的外部同行评审。

利益冲突：两位作者均已完成ICMJE统一披露表（可在 https://fomm.amegroups.com/article/view/10.21037/fomm-20-51/coif上获取）。“颞下颌关节疾病的诊断和管理——未来会怎样？”系列由编辑部委托，没有任何资金或赞助。作者没有其他利益冲突需要声明。

道德声明：作者对工作的所有方面负责，确保与工作任何部分的准确性或完整性相关的问题得到适当调查和解决。

开放获取声明：这是一篇开放获取的文章，按照知识共享署名-非商业性使用-禁止衍生4.0国际许可协议（CC BY-NC-ND 4.0）发布，该协议允许文章的非商业性复制和发布，但严格的条件是不做任何修改或编辑，并且正确引用原始作品（包括通过相关DOI和许可证链接到正式出版物）。请参阅：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

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译者介绍

谢智敏

湖南省中南大学湘雅医院附属株洲医院·株洲市中心医院；硕士研究生，主治医师。

湖南省口腔医学会口腔修复学专业委员会口腔美学专业学组委员，湖南省健康服务业协会口腔健康分会正畸工作组常务委员，湖南省健康服务业协会口腔健康分会种植修复工作组委员，湖南省医院协会口腔医疗管理专业委员会委员，湖南省医学美学与美容学专业委员会青年委员，湖南省科普作家协会科普宣传专业委员会委员，株洲医学会口腔专业委员会青年委员，株洲市中心医院青年委员会委员。

审校介绍

任振虎

口腔颌面外科学博士、副主任医师

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科副主任医师。主要研究方向是口腔颌面头颈恶性肿瘤的精准外科治疗及缺损的精细重建。国际首创“Ren anastomosis”血管吻合方法，首次提出股前外侧一蒂双岛皮瓣的临床分类。以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇，中文核心期刊论文10余篇，主持国家自然科学基金、省部级基金等各项科研项目8项。授权国家专利6项。参编专业著作2篇。多次在国内外学术会议作口头报告和壁报展示。担任第24届欧洲颅颌面大会章节主席。曾获得上海市优秀博士毕业生等各种荣誉。现任海南省儋州市口腔医学会副会长、全国卫管会精准医疗分会委员；Exploratory Research and Hypothesis in Medicine、《中国普通外科杂志》等学术期刊编委。

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）