关节内手术：颞下颌关节镜术

前言

治疗颞下颌关节（temporomandibular joint, TMJ）紊乱病患者的临床医生必须明确诊断和病因，并以此作为治疗的基础。对于具有特定诊断和个性化病因的患者，哪种治疗方法最有效这一难题仍然存在争议。从遵循自然病程的最小干预、非手术治疗到最先进的手术治疗，都可以取得成功的效果。这里的重点是对现有的最佳证据进行评估，提供关节镜手术的基本原理，并确定选择关节镜技术时需要考虑的关键因素。

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文献

在考虑循证方法时，前瞻性随机对照研究和结合Meta分析的系统性回顾被认为是高度可信的。由于多种原因，在考虑进行关节镜手术时缺乏随机对照研究。对于有长期严重症状的患者，当外科医师关节镜手术成功率很高时，招募对照组进行研究是很困难的，并且会引发伦理问题。特别是当外科医师直接参与术后监测/管理时，进行双盲研究是不切实际的。尽管已经对颞下颌关节手术进行了Meta分析和系统性回顾，但文献主要包括的是回顾性或前瞻性队列研究（中置信度证据）、图表回顾和病例系列分析（较低置信度证据）。经验性病例报道和评述对指导治疗建议的置信度最低^[1]。然而，收集的文献能够从可用的最佳证据中制定出关于手术选择的治疗原则。

未经治疗的颞下颌关节紊乱的自然病程通常与症状的明显缓解有关^[2-4]，约25%～33%的患者持续无改善^[4]。患有晚期紊乱和（或）骨关节炎的患者无法自发改善的风险更高^[2-4]。在大多数情况下，非手术治疗可显著减轻症状。一项对不可复性关节盘前移位患者进行的10年随访研究显示，采用药物、手法和矫治器治疗的成功率达89%，可改善最大开口度（MIO）并减轻了疼痛^[5]。已经证明，颞下颌关节紊乱病的非手术治疗在体征和症状方面有所改善，治疗组和非治疗组之间无显著差异^[6,7]。虽然大多数有症状的关节紊乱患者最终会有所改善，但那些有持续症状的患者通常会发展为慢性疼痛，生活质量显著降低。

由于通过最少的和（或）非手术治疗可获得成功的疗效，所以一些临床医生对手术治疗的作用提出了疑问。一项研究对手术和非手术治疗进行比较，结果发现，尽管没有以未经任何治疗的患者做对照，但疗效无差异^[8]。Laskin^[9]对颞下颌关节手术的作用进行了全面回顾，得出的结论是缺乏前瞻性、随机、对照研究。手术的证据主要来自颞下颌关节穿刺灌洗术、关节镜手术、关节盘成形术和关节盘切除术的病例系列分析，所有病例报道的成功率为80%～90%。首次手术的成功率最高，再次的手术成功率较低。手术失败与持续存在的病因相关，如下颌功能不全（关节超负荷）。

无论管理/治疗如何，研究显示成功率为80%～90%。在一小部分接受非手术治疗且症状持续的患者中，我们无法预测是否或何时会出现症状的改善。显然，必须考虑对一些患者进行适当的外科干预，以防止症状的进展和预防慢性并发症。

对于关节紊乱的手术疗效，系统的Meta分析将关节镜手术、关节穿刺灌洗术和关节盘成形术与病史对照进行比较，从而弥补了平行对照组的缺乏^[10]。结果发现，只有关节镜手术和关节穿刺灌洗术的有效性明显高于所有假定的对照组改善率。另一项Meta分析认为关节镜手术在改善关节运动和疼痛方面更为有效^[11]。临床研究、病例系列分析和系统性回顾表明，无论采用何种手术方式，80%～90%的病例可获得下颌运动范围的改善和疼痛减轻。

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诊断

在治疗前获得准确的诊断，有必要全面了解病史、进行临床检查和影像学检查。误诊往往会导致手术失败，因此诊断评估的重要性无论如何强调都不为过。当术前MRI显示关节盘移位，但患者的症状主要来自关节外病变，如咀嚼肌痛时，手术可能失败。诊断检查的金标准包括详细的病史和临床检查。一般来说，真正的关节内病变患者的疼痛局限于受累的颞下颌关节，疼痛随着下颌运动或咀嚼负荷的增强而加剧。即使MRI证实关节盘移位，但由于咀嚼负荷和（或）运动的刺激，却无法再次出现直接位于受累关节的疼痛，提示疼痛的主要原因也可能不在关节内。尽管诊断性影像学很重要，但影像结果不一定与症状和病理相关。治疗患者的必须是外科医师，而不是MRI。研究表明，MRI显示32%～38%的无症状受试者有关节盘移位^[12,13]。MRI研究同时表明疼痛与关节积液相关，这是精准关节内病理学的重要发现^[14,15]。MRI检查和CT扫描必须显示存在关节间隙，以便进行关节镜手术，这是因为缺乏关节间隙的关节强直或瘤变需要进行开放性关节手术。

颞下颌关节紊乱病的诊断标准（以前的研究诊断标准）结合美国口腔颌面疼痛学会分类，已被验证用于患者护理和临床研究。根据体征（AXIS I）和心理社会状况（AXIS II）对患者进行分类。大多数适合手术治疗的患者患有关节盘疾病、关节退行性疾病、活动过度/活动不足和炎性关节病（滑膜炎）。当关节内组织的结构和功能变得更差时，这些生理体征常会联合出现。外科医师必须确定关节内病变是导致症状的主要原因，而不是关节外疾病（如咀嚼肌紊乱疾病）。临床医生必须发现由于疼痛、功能减退和生活质量导致的抑郁和其他症状。尽管患者的心理社会状况对于患者管理极为重要，但AXIS II分类并不能确定是否存在需要治疗的关节内病变^[16,17]。

Wilkes分期根据关节内紊乱发展为骨关节炎的五个阶段对关节疾病进行分类。分期需要反映疾病进展的程度。术前分期尤其重要，因为外科医师必须预测关节内病变并制定相应关节镜检查的计划^[18]。

诊断性关节镜检查为确定关节内手术提供了最重要的信息。关节镜诊断是以对病理性关节内组织的视诊为基础的。最常见的关节内病变是滑膜炎、粘连、骨关节炎、关节盘前移位、关节盘穿孔和炎症性滑膜皱襞。较不常见的关节内病变包括滑膜软骨瘤病、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、痛风性关节炎病和瘤变。

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手术选择：主要因素

在考虑手术选择时，首选的外科治疗方法是与最有利的风险-疗效比相一致的微创手术方法。在病变不损害关节间隙的情况下，由训练有素的外科医师进行关节镜下操作是理想的外科治疗方法。与关节穿刺术相比，关节镜技术具有显著的优势，包括直视病变、松解粘连和切除组织以进行组织病理学诊断。

一旦外科医师确定要进行关节镜手术，就有许多可用的外科技术。决定技术选择的重要因素包括：（I）术前诊断和Wilkes分期；（II）显示特定关节内病变的诊断性关节镜检查；（III）外科手术的主要目标；（IV）外科医师的技术和培训。

关节内病理学

广泛的纤维粘连需要更先进的关节镜技术来去除病变（图1）。一些不明疼痛源于肌肉或关节内的患者可接受关节镜检查。如果关节镜下可见轻微的病理改变（图2），则症状可能是肌源性的，可进行微创手术操作，而无需进行关节切开。显著的关节软骨变性、滑膜炎、粘连和关节盘移位的关节（图3）需要进行手术操作。一些症状轻微而诊断图像具有重大病理改变的患者，需要在治疗前进行关节镜活检以明确诊断（图4）。

图1 左侧颞下颌关节上腔后中部粘连的关节镜视图。

图2 关节内正常组织。（A）右侧颞下颌关节窝和关节盘后组织无滑膜炎表现。（B）右侧颞下颌关节突和关节盘，软骨和关节盘位置正常。

图3 关节内病理组织。（A）晚期骨关节炎伴左侧颞下颌关节上腔软骨全层退变。（B）关节盘前移位和左侧颞下颌关节上腔内覆盖于髁突的盘后区血管组织伴滑膜炎。（C）左侧颞下颌关节上腔前粘连。

图4 右侧颞下颌关节滑膜囊后滑膜晶体沉积。关节镜活检证实为二水焦磷酸钙晶体，诊断为软骨钙质沉着症。

手术目标

外科医师必须根据症状、临床诊断和关节镜下观察到的病理学表现来制定每位患者的具体目标。因粘连经常在发炎的滑膜组织上产生联结，故下颌运动范围明显受限时需要去除粘连。对于活动度正常、疼痛严重、MRI显示有积液的患者，应首先进行关节镜检查，对炎症反应最重的滑膜组织进行治疗。关节镜下关节盘复位固定术有助于弹响较重且伴有疼痛患者的治疗。在诊断影像[MRI和（或）CT]、骨吸收和（或）关节镜下观察到的非典型病理组织上有异常发现的患者需要活检以明确组织病理学诊断。许多患者具有多种病理表现和症状，需要外科医师采用多种外科技术来解决每个问题。

口腔颌面外科医生的培训和技能

由于关节镜的性质特点，实现技术熟练所需的技能与其他外科手术有很大不同。外科手术需要手术部位解剖结构的直视和对手术手的本体感觉反馈。通过关节镜技术，本体感觉反馈可以使外科医师能够预想正确的解剖标志，而无需肉眼寻找关节入路。手术关节镜下仪器的微小运动，在监视器上被放大为主要运动。关节镜治疗要求外科医师能够在关节镜视野内放置小型手术器械，成功进行三角定位，使手术操作得以进行。传授这些技能，以及想象两个物体在狭小空间内相遇的能力是困难的，需要反复练习。许多口腔颌面外科培训计划缺乏此方面的培训。

开设提供必要的教学知识和临床技能的高质量课程以及团队，可培训外科医师熟练掌握各级颞下颌关节镜治疗。较为理想的是与经验丰富的关节镜外科医师反复进行临床培训。由经验丰富的关节镜外科医师通过全年几天的定期集中授课，可以成功地培训外科医师掌握基本的颞下颌关节镜操作（单穿刺），逐步发展到掌握更先进的技术（双穿刺三角定位法）。成功的培训需要教学法和临床技能的培训循序渐进，包括模型解剖、尸体解剖、手术协助，以及最终在经验丰富的关节镜医师的监督指导下直接护理患者。毫无疑问，虚拟仿真将日益成为一种教育技术，它将推动我们在未来口腔颌面外科医师培训方面的进步。虽然在学习关节镜操作时技术技能是必不可少的，但必须对导致疾病过程的病因（例如，功能障碍引起的关节超负荷、全身性疾病）的诊断、识别和控制加以同等的重视。

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关节内手术颞下颌关节镜技术

已描述的基本操作技术如下：

单穿刺

•关节镜灌洗（Arthroscopic lavage, AL）-诊断性关节镜灌洗（I级）

•关节镜松解和灌洗（Arthroscopic lysis and lavage, L&L）-诊断性关节镜检查、灌洗和“盲扫”（I级）

•关节镜松解、灌洗、针刺器械（II级）

双穿刺三角定位

•治疗/病理切除/清创（III级）

•关节盘复位（III级）

外科医师描述了颞下颌关节镜治疗的三个级别，涉及单穿刺、诊断评估和灌洗，其中级别I是最基本的。I级L&L包括使用钝性器械对关节上腔进行“盲扫”，目的是松解粘连。II 级包括单穿刺，使用冲洗针进行小手术操作，包括可视化粘连松解或靶向组织药物注射。III级包括更先进的治疗、双穿刺、三角定位和可视化的术中操作，包括病理切除、清创、髁突软骨面磨除、滑膜活检、关节盘松动或关节盘固定（关节盘复位术）。有些后期的治疗需要进行三次穿刺。关节镜下假关节成形术、髁突骨折的治疗和其他不常使用的先进技术不在本综述的范围之内。

关节镜灌洗、关节穿刺术及溶解和灌洗术

在手术技能发展的早期阶段，外科医师开始使用诊断性AL技术对患者进行治疗。外科医师必须具备常规将带套管的套管针置入关节上腔而不会对邻近结构（耳、脑、软骨和面神经）造成损伤的技能。必须设置引流口，以允许冲洗液（生理盐水、乳酸钠林格氏液）流入和流出关节腔。需要持续冲洗以使监视器上的图像清晰，否则出血会阻碍或大大降低图像清晰度。除了提供组织可视化的能力外，从治疗的角度来看，AL与关节镜穿刺基本相同，只是AL关节镜套管的尺寸比关节镜穿刺的流入针大。对于AL及溶解和灌洗，没有第二个入口/套管可用于器械进入，从而进行可视化关节内手术。

关于AL疗效的文献通常表明MIO（最大张口度）得以改善和疼痛减轻。研究人员对绞锁患者进行了超薄关节镜灌洗，MIO显著改善，疼痛显著减轻，成功率达80%^[19]。其他AL研究显示成功率分别为67%^[20]和60%^[21]。一项对灌洗和非手术治疗进行对比的随机对照试验的系统性回顾显示，灌洗可以更好地缓解疼痛，但在改善MIO方面没有差异^[22]。一项关于关节穿刺术的系统性回顾虽然承认了研究方法存在缺陷，但在包括571例关节绞锁在内的所有联合研究中报告的成功率为83.2%^[23]。另一篇关于关节穿刺术的综述^[24]报道的成功率为80%。因此，文献中关于关节穿刺或AL的最佳证据，包括系统性回顾和病例系列分析，反映的成功率为60%～80%。

L&L操作涉及在诊断性关节镜检查后用钝探头对关节上腔进行“盲扫”。最常见的颞下颌关节镜技术是L&L，有大量的文献对其疗效进行报道。研究报告L&L对80%～90%患者可取得一致的成功疗效，并显著改善了MIO和疼痛^[25-34]。L&L技术的变化包括侧方隆突松解和关节囊牵张^[26,27]。一项研究^[35]对152例伴有颞下颌关节紊乱和关节炎的患者进行了关节镜下钬激光或电刀前外侧关节囊松解术，成功率为93%～96%。Moses强调了以关节囊牵张术来松解外侧隆起，以改善因滑膜粘连和撞击而受损的关节活动障碍^[26]。92%患者的疼痛和MIO可以得到显著改善。尽管有所改善，但术前和术后的MRI并未显示关节盘位置发生任何改变。据报道，耳内入路有利于侧方隆起松解和关节囊牵张^[36]。这些研究强调无论使用何种器械，治疗纤维粘连都是关节镜的一个重要目标。

一项研究把40例患者随机分配到常规L&L组和添加透明质酸钠（HA）灌洗组，预实验表明，HA组^[37]的Wilkes III期和IV期疼痛明显减轻，值得进一步研究。随着外科医师对关节镜的经验越来越丰富，尽管没有确凿的证据表明L&L的变化会产生更好的手术效果，但创新技术已经开始出现。

从历史的角度来看，L&L为临床研究人员提供了直接观察关节内病理组织和研究滑膜液的机会（二十世纪八十年代至九十年代），增加了对炎性/退行性颞下颌关节疾病发病机制的认识。除了关节盘移位外，外科医师通常还可以观察到滑膜炎和粘连。发炎的滑膜包含具有感觉神经支配和重要血管网络的结缔组织（图5）。炎症和动度降低两者持续同时存在最终可导致粘连的形成，进一步降低动度。运动是滑液提供软骨细胞营养所必需的，因此运动能力降低会导致关节软骨退化。软骨和滑膜组织的衰竭最终可导致生物力学改变和关节盘移位^[16,38-44]。滑液的研究发现了许多炎症和软骨降解的生物标志物，表明生物化学和组织变化可导致生物力学的不稳定性。对关节内组织结构和功能的更多了解推动了关节镜手术技术的发展，其主要目的是清除粘连、关节盘可动化和减少炎症。

图5 肥厚性滑膜炎关节盘后组织和左侧颞下颌关节上腔后滑膜。

关节盘复位

有许多文献描述了通过关节镜方法复位前移位关节盘的手术技术^[45-50]。关节镜下关节盘缝合技术，也称为关节盘复位术，需要掌握先进的关节镜技术。尽管关节镜下关节盘复位术的描述存在差异，但该手术的基本组成部分包括双穿刺、三角定位、粘连松解、关节盘松解、翼肌窝和前滑膜隐窝交界处的前松解切口，以及将关节盘缝合或放置固定器用于稳定关节盘，使后带直接位于髁突顶部上方。据报道，关节镜下关节盘复位后症状减轻的成功率为69%～92.4%。一项研究表明，包括所有Wilkes分期在内的总成功率为69%。II期和III期患者以及IV期和V期患者的成功率分别为87%和25%^[47]。只有两项研究表明关节盘复位术后关节盘位置有所改善。一项对764例关节术后1-7天进行的MRI研究显示，92.4%^[48]的关节盘位置良好。另一项研究显示，术后一年的MRI显示13/16的关节盘位置得到了成功改善^[50]。

病理治疗/切除

尽管“病理治疗/切除”尚未被归类为一种特殊的关节镜技术，但一项全面的文献综述显示，几乎所有双穿刺手术都将病理治疗/切除作为其主要组成部分。这类关节镜手术的概念基础主要基于手术的特定目标和实施旨在实现这些目标的关节内手术。决定病理治疗/切除手术操作的主要概念是：

I. 所有关节内组织的结构/功能设计都允许功能性负荷和运动。

II. 异常关节内组织的可视化决定了恢复/促进功能所需的手术操作。

III. 必须避免损伤/切除功能性关节内组织。

以下部分描述了关节镜手术的基本步骤，重点是病理学治疗/切除。

诊断性关节镜

诊断性关节镜最初采用单穿刺技术，流出口采用18号针头。外科医师需仔细检查关节上腔是否有病理和（或）损伤的关节内组织。这是重要的第一步，因为它为在手术阶段的外科操作提供了基础。这种初步诊断性关节镜检查还可以使外科医师明确术前MRI和临床检查结果是否与观察到的关节内病理变化一致。在诊断性关节镜可以发现最小组织损伤的情况下，外科医师或许会认为关节内病理的初步临床诊断可能不准确，事实上，患者症状可能是由其他情况引起的，例如咀嚼肌紊乱。在这些情况下，最初的诊断性关节镜检查可能是唯一可以实施的操作，无需任何第二个入口或术中操作。对于关节内病变最轻的患者，决定手术操作的首要因素是保留关节内组织而不是对这些组织造成损伤或不必要的手术操作。

诊断性关节镜检查向II级治疗的进展

当关节内病变程度较轻，如低度滑膜炎或粘连较松时，可适当改变该技术。在这种情况下，外科医师可以选择使用#18号流出针作为手术器械（II级），而无需进行更进一步的手术。外科医师必须使用三角定位技术，因此将3毫升注射器筒与针头连接有助于将针头定位在关节镜的视野内。少量的松散粘连可以用针的锋利边缘进行松解。可以将低度滑膜炎的区域定位，使用长的25号脊柱针，可以在直视下将类固醇注射到发炎的滑膜组织中（图6）。

图6 使用25号脊柱针直接将类固醇注射到滑膜炎中并沉积（地塞米松2mg）。

粘连

粘连是纤维结缔组织的一些条带，阻碍了关节上腔的变化。一些关于关节内生化改变和病理生理学方面的研究表明，炎症介质和自由基与粘连的形成有关。关节超负荷、关节动度缺乏是形成生化改变和组织损伤的外因。一项关节镜的研究发现，下颌功能异常的患者骨关节炎（软骨退化）症状明显，并且与粘连相关^[53]。粘连限制了关节动度，通常见于炎症明显的区域，表现为向后突出的粘连壁（图7）。有时也可看到孤立的粘连内折进入关节上腔，如果衬以滑液，则表现为滑膜皱襞（图8）。这些粘连不仅可以限制关节运动，而且当这些结构发生碰撞时，可引起疼痛。直视下去除粘连对于改善下颌运动的范围非常重要。双穿刺三角定位技术可以使用钝头或带钩的探针对松薄的粘连进行外科松解。对于厚重的粘连，则需使用手术刀、剪刀或钳夹器去除粘连。其他更先进的技术如钬激光^[35]或射频消融^[54]的优点是可以减少关节内出血。不管应用哪种技术，外科医师应意识到强调运动锻炼的术后康复对于防止粘连复发从而维持关节的运动，这一点非常重要^[55]。直视下进行溶解和去除粘连是关节镜手术明显优于关节穿刺和AL的优点。

图7 粘连。（A）右侧颞下颌关节后窝滑膜炎区域粘连形成；（B）左侧颞下颌关节后内侧窝滑膜炎区域形成的粘连壁。

图8 左侧颞下颌关节滑膜皱襞内侧壁伴炎症和纤维化。

获取组织标本

获取组织标本是关节镜手术的一个重要目标。明确关节镜下病理组织变化的表现并将其与组织病理学诊断联系起来是很重要的。Hakim等人^[56]最近的一项研究强调了需将关节镜活检结果与所观察到的病理组织形态学表现相互进行联系，因为这通常会为疾病诊治过程中的病因学提供重要线索。这项对210例患者的关节镜滑膜活检的回顾性研究表明，淋巴浆细胞浸润与瘀点性滑膜炎相关，强烈提示这些患者患有免疫介导的滑膜炎，其病因很可能是系统性的。更多与组织病理学和关节镜检查结果相关的前瞻性研究可以大大增强我们对颞下颌关节病理学相关病因的认识。

关节镜活检的重要性怎么强调都不为过。颞下颌关节易患与其他滑膜关节相同的疾病，患者的体征/症状不具有诊断特异性。非典型的 MRI 结果代表了一种特定的临床情况，在这种情况下关节镜活检对确定诊断至关重要。这些患者可能没有明显的症状；然而，他们的临床和MRI表现提示这是一种非典型的病理过程。关节镜活检可明确肿瘤（如滑膜瘤、转移性病变）、系统性疾病（如结晶性关节病）和其他病理（如滑膜软骨瘤病和色素沉着绒毛结节性滑膜炎）的诊断。关节镜手术检查可进行组织活检，明显优于关节穿刺术。

骨关节炎

骨关节炎可见于软骨退化的关节中。关节镜下证实为骨关节炎的关节滑膜液中糖胺聚糖水平升高，表明关节超负荷有助于软骨退化^[38,40,43]。随着年龄的增长，由于关节承受超负荷的时间太长，关节镜下骨关节炎的发生频率更高^[57]。这些患者易患Wilkes IV期和V期关节炎，常见关节盘穿孔。研究报道关节镜下以电动磨除和（或）双极烧灼纤颤组织治疗晚期骨关节炎^[58,59]，关节盘穿孔患者的疼痛和MIO可显著改善。

关节镜下治疗伴有骨关节炎改变的关节需要直接观察关节软骨、关节盘或关节盘穿孔的纤维组织。使用电动磨除或其他方式（如钬：Yag激光、射频消融）进行去除和（或）清创是一种先进的技术。必须注意不要损伤关节软骨的全层厚度，只去除突出进入关节间隙的纤维化病理性软骨即可。重要的是，目前还没有对照研究证明切除或是不切除骨关节炎纤维化组织的手术效果哪种更好。

关节盘的活动

关节盘的运动是关节镜检查的一个重要目标，也是关节上腔正常变化所必需的。虽然有些人认为减少关节盘前移并且稳定关节盘位置是手术的重要目标，但目前没有明确的证据表明可以获得更好的结果。大量研究表明，关节盘位置无变化，结果良好。无症状受试者^[12,13]的MRI观察到的关节盘前移进一步证明关节盘复位是不必要的。也缺乏研究证明手术复位的关节盘可以保持在复位位置上。因此手术关节盘复位的必要性仍然存在争议。

关节镜检查经常发现髁突顶部存在重建的关节盘后组织，尤其是年轻的关节盘前移位患者。这种软骨样组织中存在小血管通道表明该组织起源于滑膜，为重建的关节盘后组织（图9）。关节盘后组织由覆盖在丰富的血管结缔组织上的滑膜组成，当受到功能负荷刺激时，可产生糖胺聚糖和蛋白聚糖^[60-62]。这使重建的关节盘后组织具有软骨的外观和功能。

图9 重建的关节盘后组织覆盖髁突。该组织类似于软骨，但组织中的血管证实其起源于滑膜。

实现关节盘的活动是一个重要目标，在关节镜手术后进行，如粘连松解/清除、骨关节炎性纤维性组织清创和病理组织活检。使用双穿刺三角测量技术，将钝性探针向内侧推进到斜隆突处，斜隆突处是关节盘后滑膜组织皱褶，位于内侧、后部，当髁突处于前方时可见（图10A）。向下牵引该组织可使关节盘移动，通过使用钝探针保持该位置，可以看到关节盘后带位于髁突顶部上方（图10B）。尽管一旦钝头探针的下牵引力解除后，该位置就无法保持，但关节盘已经可以移动。

图10 关节盘移动。（A）向下牵拉关节盘后组织，可移动关节盘；（B）保持向下牵引力以移动关节盘，使后带位于髁突顶部。一旦向下的牵引力解除，关节盘将不会保持在这一位置，但关节盘可以发生移动。

滑膜炎

滑膜炎是真正关节内疼痛患者的常见症状。由于滑膜结缔组织中含有丰富的感觉神经网络，所以患者在滑膜组织内出现明显炎症时可出现疼痛。根据扩张血管的数量和滑膜组织充血和肿胀程度，滑膜炎可能从轻度到重度不等。发炎的滑膜组织具有不同的外观，可延伸至软骨表面（图11）或具有点状外观（图12）。当患者试图对发炎的滑膜组织施加正常咀嚼负荷时，狭窄的颞下颌关节腔内严重的滑膜炎可导致持续性炎症和组织损伤反复发作。滑膜的病理变化是许多关节疾病发病机制中的关键组成部分。已经证实，炎症介质可释放到滑液中，这些组织的持续负荷可导致进一步的组织损伤和炎症。关节镜手术的一个重要内容是直接向炎症最严重的滑膜组织内注射类固醇。这需要第二个入口，通过三角定位技术可以看到发炎的滑膜组织，并可使用25号脊柱针直接注射。使用地塞米松（4mg/mL）、倍他米松（6mg/mL）或甲基强的松龙（40mg/mL）均可取得相同的效果。注射0.5-1毫升类固醇后，通常可以看到滑膜组织轻度膨胀。多个炎症区域需要多次注射。最常见的滑膜注射部位是关节盘后组织、滑膜前隐窝和外侧隐窝。由于治疗目的是将药物直接注入发炎的滑膜组织中，所以这里提到的技术与用类固醇冲洗关节间隙的技术不同。通常是在关节镜手术结束时进行滑膜注射。

图11 滑膜炎蔓延到右侧颞下颌关节隆起外侧的软骨上。

图12 点状滑膜炎活检。

下颌骨过度活动伴慢性脱位

关节镜下TMJ手术可治疗不能自行复位的下颌骨过度活动伴慢性脱位。关节镜治疗的基本概念是牺牲部分关节盘后组织以减少髁突在关节隆突以外的移位。一项前瞻性研究报道了39例脱位患者，将硬化剂注射到斜行突起物中，患者的疼痛、功能和关节负荷方面明显得到改善^[63]。一项研究报道，对16例患者的关节盘后组织进行烧灼治疗脱位，86个月后的成功率为95%^[64]。虽然关于各种各样的技术的报道较多，但关于哪种技术最佳尚未达成共识。对于关节镜治疗无效的严重病例，外科医师可考虑采用关节成形术。

术后康复管理

术后适当康复的重要性无论怎样强调都不为过。由外科医师指导的患者教育/指导可以决定成败。无论采用何种手术技术，外科医师都必须确保制定一项康复方案，能够对导致生物化学和生物力学不稳定性的病因加以控制。关节镜治疗本身并没有改变可导致病理学表现的病因。患者术前必须意识到关节镜治疗不是一种在数天或数周内可以恢复正常功能的“快速修复”方法。所有关节镜治疗都需要康复管理，通常持续数月，重点是：（I）减少关节负荷，（II）被动的运动锻炼，（III）控制病因，（IV）减轻疼痛和炎症。

功能异常的习惯导致的关节过度负荷是无法进行修复的软骨退化的常见病因。患者在数周内不咀嚼食物，然后逐渐恢复饮食，恢复咀嚼功能。咀嚼过程中没有疼痛是决定向更正常饮食发展的关键因素。如果咀嚼过程中出现疼痛，患者就会恢复不引起疼痛的饮食。由于肌肉废用性萎缩，所以常见咀嚼后咀嚼肌疼痛并且这种疼痛是可预见的。随着患者逐渐恢复正常的饮食功能，咀嚼肌力将逐渐恢复^[39,55]。

为了恢复运动范围，被动的运动锻炼至关重要，术后每天最多进行4次。滑膜关节的活动对于滑液的泵送作用是必需的，以便为关节软骨中的软骨细胞提供营养，否则就会发生软骨退化。锻炼对于防止重新形成粘连也是必要的。被动运动包括关节运动，而不激活周围的肌肉。需要进行手指牵拉的下颌伸展运动、使用被动运动装置和其他技术进行锻炼，运动时间为10分钟，每天最多4次。物理治疗（PT）很有帮助，但对于外科医师来说，重要的是要强调 PT 课程不能取代患者定期进行的被动运动锻炼。必须避免增加关节负荷的锻炼和PT。一般来说，随着患者逐渐恢复正常咀嚼功能，将会重新获得肌力。外科医师非常熟悉药物的使用以减轻疼痛和炎症，因此在本综述中不需要对此进行任何重要的讨论^[39,55]。

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讨论

目前问题仍然是根据既定的诊断，最合适的关节镜手术是什么？无论采用何种关节镜技术，文献一致证实成功率为80-90%。影响这一决定的主要因素是基于对几个重要问题的回答。

根据患者的个性化临床诊断和关节镜检查的病理结果，手术的目标是什么？

对于病理性MRI结果非常不典型的患者，主要目标是进行关节镜活检以明确组织病理学诊断，从而进行适当的治疗。对于动度大且弹响、疼痛的患者，外科医师可以考虑应用先进的关节镜手术治疗，重点是使关节盘活动或复位。对于下颌动度低的患者，松解/去除粘连非常重要。关节内肿胀和MRI表现为滑膜积液的患者，需要优先治疗滑膜炎。这些症状大多为联合并发，外科医师必须根据直视的关节内病理组织的变化来调整技术。

外科医生应具备的关节镜技术和经验水平如何？

在进行关节镜治疗时，主要考虑的是保持关节内组织的结构及其完整性，避免对这些组织和周围解剖结构造成损伤。在关节镜训练的早期阶段，外科医师必须掌握关节入路和诊断性关节镜检查操作，并进行灌洗。随着术者技术的提高，关节镜手术需要掌握双穿刺技术和三角定位技术，允许在关节镜的视野内直视器械。随着外科医师在培训中的进步，必须掌握基本的手术操作，如直接松解/清除粘连和活检（图13）。将类固醇直接注射到发炎的滑膜组织中是滑膜炎治疗中的重要操作。更高级的手术需要外科医师保持持续的经验和技能。关节盘固定术、骨关节炎纤维性组织的电动刮除、穿孔关节盘周围清创术、活组织检查、病变（如滑膜软骨瘤病）的去除等治疗需要先进的技术技能和外科判断。无论培训水平和经验如何，每位外科医师都必须深刻意识到自己的局限性，以避免对看似相对健康的关节内组织造成医源性损伤。

图13 用于松解左侧颞下颌关节后窝关节上腔松散粘连的钝头探针。这是培训的重要一步，也是口腔颌面外科医生的一项重要技能。

对有症状的全关节假体患者进行关节镜治疗，在有限人群中早期取得了令人鼓舞的结果^[65]。此类手术所需的操作技能相当具有挑战性，因为解剖标志不同于常规颞下颌关节镜（图14）。由于存在损坏假体的风险，所以必须对手术操作进行改良，以确保防止发生进一步损伤。

图14 全关节假体失败患者的高级关节镜手术。对纤维化组织进行溶解和清创，以形成一个可移动的关节间隙，聚四氟乙烯（PTFE）窝和铬钴髁突清晰可见。发炎的纤维性滑膜皱襞被松解，并滑膜下注射类固醇。

文献中最好的证据是什么？

继续回顾关节镜下颞下颌关节手术的循证文献是必要的，这将影响我们将来进行的关节内手术。尽管总体上缺乏关于TMJ治疗（包括手术）的随机对照临床试验，但大量有利的证据表明，报道的疗效和成功率为80%～90%。

从最基本的L&L到最先进的治疗如关节盘固定，常规使用关节镜可获得成功的疗效。一项研究对344例慢性闭锁患者进行基础L&L治疗和各种先进手术治疗，并对其疗效进行比较^[66]。先进的关节镜治疗包括比较困难的技术，如关节盘固定术、翼外肌切开术、电动磨除清创术和其他手术操作。L&L和高级关节镜治疗的疗效没有差异，这两种技术都能减少疼痛和改善MIO。1992年，在我们早期使用关节镜的经验中，6位不同的外科医师采用多种技术对4832个关节进行了为期6年关节镜的回顾性多中心治疗研究，结果显示，患者下颌动度增加、疼痛减轻、功能得以改善，整体成功率约为90%^[67]。经过三十年关节镜技术的发展进步，无论使用何种关节镜技术，成功率始终为80%～90%。

综上所述，术者应选择对周围组织破坏最小的手术技术，重点是对损害颞下颌关节功能的关节内受伤的病理性组织进行诊断和治疗。无论采用何种技术，关节镜手术的基本原则均包括去除关节活动障碍，如粘连、骨关节炎软骨和关节盘松动。局部疼痛、肿胀和关节润滑受损需要使用手术技术来减少发炎的滑膜组织。为了获得准确的诊断，特别是存在非典型关节内病变时，有必要获取组织进行组织病理学检查。病理性关节内组织的直视是决定手术技术的主要因素，其目的是去除和（或）治疗这些组织以恢复关节功能。未来的一个主要挑战是确保口腔颌面外科医师接受适当的培训，以发展关节镜技能，从而使这种微创方式能够继续作为一种基本的外科治疗，极大地造福于我们的患者。

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对未来的预测

关节内手术关节镜的未来进展将以滑膜液和组织的发病机制研究为基础，该研究始于20世纪90年代^{[41,43,44,51,52]}，重点关注于病因、导致关节紊乱并最终导致生物力学不稳定性的生化级联反应。最近，通过对过去和当前的研究进行概括总结，针对疾病的生化机制，提出了一种可导致生物力学不稳定的致病通路的假说（图15）（Mercuri LG和Israel H，personal communication 2020）。未来的关节镜手术将使我们能够继续获取组织和滑液样本，以明确发病机制，并能更明确地开发基于细胞和药物的先进治疗方法。关节镜器械的技术进步将导致关节镜技术的改进，从而改善关节内病变组织的治疗以恢复功能。

图15 导致颞下颌关节生物力学不稳定的致病途径，通常表现为关节盘移位、活动受损或活动过度。环境致病因素包括慢性关节负荷过重或创伤。遗传因素也可导致系统性和非典型关节病。

虚拟现实（VR）模拟教育有可能为外科医师的关节镜培训提供进一步增强的技术。据报道，在髋关节、膝关节和肩关节关节镜手术中，整形外科医师的VR模拟培训仍然很有前景。尽管VR在许多研究中被看好，但它是否能明显提高改善骨科住院医师的操作能力尚未确定^[68-75]。颞下颌关节镜下VR模拟训练的一个主要困难是关节的尺寸较小。一项研究^[76]得出结论，膝关节镜VR模拟并不能客观地提高骨科住院医师腕关节的关节镜水平。然而，可以预测，未来随着VR仿真技术的进步，住院医师对小关节（包括颞下颌关节）关节镜的熟练程度将得到提升。

研究表明，颞下颌关节滑液和组织中含多能间充质干细胞并可进行收集^[77,78]。这些干细胞可以分化成软骨细胞、成骨细胞、脂肪细胞和神经元，为基于干细胞的治疗提供了潜在的前景。未来的关节内手术可能包括从滑膜中提取干细胞，从而产生创新的干细胞疗法，包括药物开发、移植和组织工程。

关节内活组织检查将变得越来越重要，因为通过对滑膜组织、皱襞、粘连和软骨退行性改变进行研究，不仅可以去除关节内衰竭的组织，还可以提供组织标本用来进行发病机制的研究，最终提高治疗水平，阻断致病的途径。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors (Stephen Feinberg and Louis Mercuri) for the series “Temporomandibular Joint Disorders Diagnosis and Management – What Does the Future Hold?” published in Frontiers of Oral and Maxillofacial Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: The author has completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://fomm.amegroups.com/article/view/10.21037/fomm-20-34/coif). The series “Temporomandibular Joint Disorders Diagnosis and Management – What Does the Future Hold?” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. Dr. Israel reports other from Therapeutic Mobilization Devices (TMD), LLC, outside the submitted work; In addition, Dr. Israel has a patent E-Z Flex Passive Motion Jaw Exerciser issued. The author has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The author is accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍

马牧之

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔种植科住院医师，香港大学牙医学院荣誉研究助理，国际牙科研究协会(IADR)会员。曾于香港大学牙医学院硕博连读并取得口腔颌面外科博士学位。主持香港研究资助委员会种子基金计划（Hong Kong Research Grants Council Seed Fund Project）1项，国家级大学生创新创业训练计划创新训练项目1项，浙江省大学生科技创新活动计划（新苗人才计划）项目2项。能够独立开展颌骨囊肿和三大腺体的手术，对于常规的口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术、皮瓣移植术及显微修复重建外科有一定的熟悉和了解。（更新日期2022-06-10）

余若颖

中国科技大学附属第一医院口腔颌面外科规培中心研究生在读，师从陈传俊教授。（更新日期2022-06-10）

审校介绍

陈正岗

主任医师、教授、硕士研究生导师、山东大学口腔颌面外科学博士、瑞典哥德堡大学联合培养医学博士、上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科学博士后、韩国延世大学附属Severance口腔医院访问学者、山东大学齐鲁医学院项目副研究员。青岛市拔尖人才、青岛市医疗卫生优秀学科带头人。主要研究方向是口腔颌面恶性肿瘤的整复及分子机制。主持国家自然科学基金面上项目1项、中国博士后科学基金面上资助项目1项、省市级课题7项。以第一作者或通讯作者发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文40余篇。（更新日期2022-06-10）

蒋盼

口腔临床医学博士，主治医师，毕业于中山大学口腔医学院，现在中国科技大学附属第一医院从事牙槽外科及颞下颌关节疾病的临床诊疗工作。发表论文6篇余，SCI收录3篇。（更新日期2022-06-10）

陈传俊

口腔医学博士，教授，中国科技大学附属第一医院口腔颌面外科主任医师。主持多项省部级以上课题（国家自然科学基金2项），获得省部级科学技术奖励3次，主编参编专著5部。擅长口腔颌面头颈肿瘤综合治疗、口腔颌面缺损修复重建和颌面整形。涉猎脉管性疾病和颞下颌关节病。（更新日期2022-06-10）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）