叙述性综述：腓骨游离皮瓣、适应症、技巧和缺陷

简介

第一例腓骨游离皮瓣(FFF)是由Taylor等人于1975年^[1]完成的，然而直到1989年，Hidalgo^[2]才首次将其用于下颌骨重建。Wei和他的同事^[3]进一步推广了这种皮瓣，他们在数量足够大的一系列病人中持续证明这种皮瓣的可靠性。此后，它成为下颌骨重建的主要方法，也就是我们所说的“役马”，这种方法也常用于上颌骨重建。它有许多优点，即骨的大小和长度、骨梗长度和血管直径的一致性，以及纳入硬组织和软组织的能力^[4]。骨类型和厚度也适合双皮质放置牙科种植体，它允许单级切除重建，以及植入假体，也被称为“颌骨一日重建” ^[5-7]。腓骨离头颈部较远的位置也很理想，允许两组入路，因此切除手术和皮瓣摘除可以同时进行，缩短了总的手术时间^[4]。

解剖

腓骨是小腿的非承重骨。人们预期可以得到长达25厘米的骨头，平均宽度为1-3厘米。大动脉和静脉分别为腓动脉和其伴随静脉，其连贯的蒂长可达15cm。在腓骨中三分之一和远端三分之一处，骨上有4 - 8个穿支，这些远端血管更可能是隔皮的，而近端穿支通常是肌肉皮穿过比目鱼肌或拇长屈肌。由于分段的血液供应，可以进行多次截骨手术^[8]。

适应症和目标

有许多原因导致需要广泛的下颌或上颌重建，包括获得性缺陷，如恶性肿瘤，良性病变，感染，创伤，骨放射性坏死，以及先天性畸形。当颌骨缺损会对吞咽、咀嚼、语言、口头表达能力以及面部外观造成影响时，应进行颌骨重建。对于什么时候应该使用游离组织移植替代非血管化骨移植尚无绝对的共识，但目前的文献表明，任何节段性缺损≥6cm时，通常使用带血管化骨移植会更好，如FFF^[9,10]。然而，作者使用4-5 cm的临界尺寸缺陷作为FFF的最小截断点。在下颌骨前部重建的病例中，或者在有放疗史或计划放疗的病例中，这一界限变得更小^[11]。在更复杂的情况下，如骨和软组织重建、放疗史/预期术后病程以及恶性肿瘤，使用有血管移植而非无血管移植的决定通常更倾向于有血管移植。

下颌重建是复杂的，因为对最终结果有多个目标，主要的重点是使形状和功能尽可能接近基线。这首先通过重建连续性和正常的解剖结构来完成，帮助恢复正常的吞咽、咀嚼和发声功能。外科医生还需要努力保持嘴唇的功能和口腔的大小，保持舌头的灵活性和清晰的语言表达，同时在颜色和纹理上实现适当的皮肤匹配。功能性康复的一个重要组成部分是能够放置骨内种植体或允许在新下颌上制作常规义齿。在癌症和癌症后遗症的大型切除病例中，目标往往转移到使患者功能恢复和实现社会可接受的美容，因为在大组织切除、多次手术和放疗后，不可能恢复到基本的美容。我们根据叙述性综述报告检查表提供以下文章。(可在https://fomm.amegroups.com/article/view/49349/rc 获取)

在这篇评论中，我们旨在概述腓骨游离皮瓣重建从术前到术后的各个阶段，强调我们团队所经历的技巧和陷阱。

---

方法

术前准备

正确的下肢评估对于确定患者是否适合腓骨重建至关重要，还应包括既往手术或创伤、深静脉血栓或周围血管疾病史的评估。灌注充分与否可以通过临床评估皮肤温度、毛发生长或甲床变化来评估^[12]。腓骨瓣蒂的主要血管是腓动脉，而足部的灌注是由剩余的胫前和胫后血管提供的，然而在多达5%的患者中，腓骨瓣的主干是腓动脉，脚部的灌注由其余的胫骨前部和后部血管提供，然而在多达5%的患者中，由于存在腓骨大动脉而变得复杂^[13]。在这种情况下，腓动脉是足部主要的血供，腓骨不能用于游离组织移植。通过ct血管造影可以理想地评估整个腿部的血流量，以确认小腿的三条血管的供应。还应评估血管是否有血流阻塞，或外周血管疾病引起的过度钙化^[4]。

对头颈部部位的正确评估最常用的是计算机断层扫描，这也是虚拟手术规划(VSP)的必要条件，它可以提高手术室中的准确性和效率^[14]。VSP可以在许多方面加以利用，但通常用于提供外科立体模型，切除部位和腓骨的切割指导，预弯或定制的硬件，以及放置种植体的指导。

在手术前，基于理想的几何形状，为了以一种不会导致血管张力或扭结的方式将受体血管连接到蒂上，必须确定要切除的腓骨游离皮瓣的侧向。由于采用腓骨外侧固定，且骨柄位于骨近端，在不同的情况下，使用左腿相对于右腿更有优势。一般来说，使用与缺损同侧的腿，会使蒂从皮瓣的后部退出，这对于使用同侧受体颈部血管的下颌体重建是理想的。如果切除涉及髁突或升支，则应使用对侧腿，因为血管将过于向后离开腓骨，如果不过度急转，就无法到达受体颈部血管。在以前手术过的血管枯竭的颈部或前路重建中，最理想的方法是使用对侧腿，这样蒂就会在前方退出，从而处于与对侧颈部血管吻合得更好位置上^[15]。

术中

腓骨游离皮瓣并置入腓骨游离皮瓣的程序已被详细记载^[4,12]，因此我们将着重讨论我们独特的方法。

患者取仰卧位，腿内旋，使腓骨与桌子约140度，并将支撑置于同侧髋关节和足下。对脚趾进行预处理，并以允许观察足背的方式进行覆盖，以便在整个过程中根据需要检查周围的脉搏。如图1所示，将无菌纱布缠绕在腿上，然后用Allis钳或类似器械固定在桌子的另一侧。这使得外科医生可以保持病人腿部的稳定和静止，并使腿处于理想的位置。WalterLorenzTM手术辅助臂(Zimmer Biomet， Jacksonville， FL， USA)等器械也可用于提高手术的可及性、可视性和效率，尤其是当外科医生自己摘取皮瓣时(图2)。

图1 腿部定位，最大限度地扩大通路。如图(A)所示，将无菌纱布卷起来绕在腿上，然后用Allis钳或类似工具(B)将黑色箭头所指的游离端固定在桌子的另一侧。

图2 WalterLorenzTM手术辅助臂。WalterLorenzTM手术辅助臂(A)可用于提高手术的可及性、可视性和效率，尤其是当外科医生自己摘取皮瓣时(B)。

使用SPY®Elite系统(Stryker， Kalamazoo， MI， USA)进行吲哚菁绿激光血管造影也是一种有利的工具。首先，该系统可用于指导皮瓣设计，使外科医生能够可视化软组织供体部位的灌注。在进行吻合时，也可以利用它来判断血管是否通畅，并确定整个游离皮瓣是否有足够的灌注。这两种应用都有助于更好的整体摘取皮瓣成功，避免未来皮瓣坏死^[16]。

在插入和固定腓骨时，放置位置应与下颌骨下缘齐平，以防止任何可触及的台阶。以正常方式进行微血管吻合，然后关闭供体和受体部位。如果皮瓣的宽度在4厘米或更小，腿部往往可以首先关闭，或者可以使用皮肤移植，以避免关闭部位过度紧张。

髁突切除重建

如果切除后在髁突一侧没有足够的骨量来放置包含至少三个螺钉孔的钛板，则应将整个髁突移除。如果切除，可以将假髁固定在腓骨上，或者单独将腓骨塑造成适应关节窝的形状。腓骨的长度足以完全重建下颌角，如果需要的话。它既可以由剩余的软组织成形并固定，也可以通过钢丝或缝线在关节窝外上方悬吊。

牙科种植

腓骨的高度远短于下颌骨的高度，不利于牙齿的修复。可以通过将腓骨略高于下缘或使用“双桶”技术来克服。这涉及到将截骨段堆叠在一起以增加高度，然而，这种堆叠会伤及蒂。这种技术也很难用于需要多次截骨的前路重建^[12]。由于计划游离皮瓣植入物的复杂性，应该使用VSP。这种高度的复杂性是由于需要围绕重建板和螺钉的多重干扰进行规划，以及需要为未来替换多颗牙齿以及软硬组织的修复体精确放置和调整种植体的角度做考虑。种植体可以计划立即或延迟放置。即刻种植的缺点是：最终的咬合排列可能不理想，在腓骨愈合阶段，种植体可能会移动，同时在这个阶段，种植体可能会增加额外的愈合负担，如果术后利用放射治疗，可能会在金属种植体周围产生热点，从而导致种植体被挤出。即刻种植体也仅限于没有重大软组织缺损的患者，因为原生的口腔粘膜应存在于种植体上进行初级封闭。图3展示了一个立即种植牙的FFF病例。

图3 案例系列。使用虚拟手术计划（VSP）来规划第一块腓骨游离皮瓣（FFF）的重建，并立即植入假体的例子。(A)带有种植体的供体腓骨段和定制的重建位置嵌入到立体模型中。(B) 术中切口关闭图像。(C) 重建的三维成像。(D)术后全景图像。案例由Rui Fernandes博士和Salam Salman博士完成。

手术后护理

使用标准化临床路径是改善患者预后的一种简单方法。Yetzer等人详细介绍了我们自2015年起生效的方案^[17]。我们的术后方案的一个重要方面是，患者不会被送到重症监护室(ICU)，而是在术后使用渐进式/阶梯式病房。我们发现，通过避免让病人在重症监护室插管和通气，减少术后肺炎、感染和谵妄的风险，以及减少病人和医院的费用，从而改善了手术效果。我们最近也开始使用一种保留阿片类药物的方法，通过外周神经阻滞和留置导管或创面导管来控制疼痛，在术后3天内对供体进行持续局部麻醉。

血管受损或血栓导致的皮瓣完全脱落是最严重的并发症，但其发生率低于5%^[4]，其中包括成功挽救的皮瓣。总体皮瓣并发症发生率为28-36%，皮瓣回收率为5-25%^[18]。皮瓣受损的发生率随着并发症的发生而增加，其中许多并发症在肿瘤学人群中是常见的，并且皮瓣挽救手术的成功受到从缺血时间开始的延迟的负面影响。因此，重要的是建立一个皮瓣监视的方案，以避免在识别失败的皮瓣时出现延迟。供体部位的发病率相对较低，尤其是与其他皮瓣采集部位相比。如果首先关闭切口，监测筋膜室综合征很重要^[12]。其他注意到的FFF特有的并发症是踝关节僵硬或轻度不稳定，运动无力，感觉改变，或丧失或减少跑步能力^[4]。由于腓骨不是承重骨，患者通常可以在带着支具练习大约一个月后恢复正常功能，并在物理治疗的帮助下，在约五至六周前完全康复^[4,12]。

---

讨论

技巧和陷阱

术前

• 当节段缺损≥6cm，重建需要骨组织和软组织，且有放疗史，或预期有术后放疗时，带血管蒂腓骨游离皮瓣通常优于非带血管蒂移植物。
• 虚拟手术规划提供了提高准确性和效率的潜力，同时减少了在手术室中花费的时间和金钱。
• 确定供体部位的侧向性对于创造理想的几何形状非常重要，并通过让血管蒂从FFF的理想位置突出来防止血管的紧张或扭结。

术中

• 通过将腿置于理想位置，并利用WalterLorenzTM手术辅助臂等辅助器械，即使没有助手，外科医生也可以轻松获得更好的腓骨游离皮瓣。
• 术中SPY可以显示皮瓣的绝对和相对灌注情况，并在离开手术室前指导决策是否存在灌注不足需要修改吻合接口的情况。
• 腓骨可以放置在下颌骨下缘上方1厘米处，而不会造成任何明显的外观缺陷，并允许采用更有利的支撑种植体的假体设计。另外，双筒法可用于增加新下颌骨的高度，特别是在计划进行内植物植入的情况下。

术后

• 使用区域麻醉，特别是腘绳肌留置导管，可以为供体部位提供术后长达三天的局部麻醉，有助于更有效地控制疼痛，并减少阿片类药物的使用。
• 术后使用标准化的游离皮瓣方案可改善预后并降低成本。
• 术后避免ICU和延长机械通气时间可预防肺炎、其他医院获得性感染和谵妄，同时也可降低成本。

---

总结

腓骨游离皮瓣在头颈部重建中仍然是非常重要的，因为它的可靠性、通用性和放置种植体的能力。上述方法和辅助人员已被引入到我们不断发展的标准实践中，使我们能够以更少的手术人员更高效地进行FFF重建手术。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Paolo Cariati) for the series “Microvascular reconstruction of head and neck oncological defects—state of the art” published in Frontiers of Oral and Maxillofacial Medicine. The article has undergone external peer review.

Reporting Checklist: The authors have completed the Narrative Review reporting checklist. Available at https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-20-43/rc

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-20-43/coif). The series “Microvascular reconstruction of head and neck oncological defects—state of the art” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. RPF serves as an unpaid editorial board member of Frontiers of Oral and Maxillofacial Medicine from Aug 2019 to Jul 2021. He is a paid consultant for Osteomed LLC and Zimmer Biomet Holdings Inc. Both authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975;55:533-44. [Crossref] [PubMed]
2. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989;84:71-9. [Crossref] [PubMed]
3. Wei FC, Chen HC, Chuang CC, et al. Fibular osteoseptocutaneous flap: anatomic study and clinical application. Plast Reconstr Surg 1986;78:191-200. [Crossref] [PubMed]
4. Fernandes R. Fibula free flap in mandibular reconstruction. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006;14:143-50. [Crossref] [PubMed]
5. Salman SO, Fernandes RP, Rawal SR. Immediate Reconstruction and Dental Rehabilitation of Segmental Mandibular Defects: Description of a Novel Technique. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:2270.e1-8. [Crossref] [PubMed]
6. Patel A, Harrison P, Cheng A, et al. Fibular Reconstruction of the Maxilla and Mandible with Immediate Implant-Supported Prosthetic Rehabilitation: Jaw in a Day. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2019;31:369-86. [Crossref] [PubMed]
7. Patel SY, Kim DD, Ghali GE. Maxillofacial Reconstruction Using Vascularized Fibula Free Flaps and Endosseous Implants. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2019;31:259-84. [Crossref] [PubMed]
8. Shah JP, Patel SG, Singh B. Head and Neck Surgery and Oncology. Elsevier Health Sciences, 2012.
9. Arden RL, Rachel JD, Marks SC, et al. Volume-length impact of lateral jaw resections on complication rates. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:68-72. [Crossref] [PubMed]
10. Foster RD, Anthony JP, Sharma A, et al. Vascularized bone flaps versus nonvascularized bone grafts for mandibular reconstruction: an outcome analysis of primary bony union and endosseous implant success. Head Neck 1999;21:66-71. [Crossref] [PubMed]
11. Nandra B, Fattahi T, Martin T, et al. Free Bone Grafts for Mandibular Reconstruction in Patients Who Have Not Received Radiotherapy: The 6-cm Rule-Myth or Reality? Craniomaxillofac Trauma Reconstr 2017;10:117-22. [Crossref] [PubMed]
12. Ward B, Kang D. Fibula. In: Kademani D, Tiwana P. editors. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Elsevier, 2015:1197-210.
13. Gaillard J, Bourcheix L, Masquelet A. Perforators of the fibular artery and suprafascial network. Surg Radiol Anat 2018;40:927-33. [Crossref] [PubMed]
14. Pucci R, Weyh A, Smotherman C, et al. Accuracy of virtual planned surgery versus conventional free-hand surgery for reconstruction of the mandible with osteocutaneous free flaps. Int J Oral Maxillofac Surg 2020;49:1153-61. [Crossref] [PubMed]
15. Al Deek NF, Tsao C, Wei F. The Surgeon's Fist with the Thumb Up to Guide the Design and Inset of the Osteoseptocutaneous Fibula Flap in Mandibular Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2017;140:1259-62. [Crossref] [PubMed]
16. Sood M, Glat P. Potential of the SPY intraoperative perfusion assessment system to reduce ischemic complications in immediate postmastectomy breast reconstruction. Ann Surg Innov Res 2013;7:9. [Crossref] [PubMed]
17. Yetzer JG, Pirgousis P, Li Z, et al. Clinical Pathway Implementation Improves Efficiency of Care in a Maxillofacial Head and Neck Surgery Unit. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:190-6. [Crossref] [PubMed]
18. Spiegel JH, Polat JK. Microvascular flap reconstruction by otolaryngologists: prevalence, postoperative care, and monitoring techniques. Laryngoscope 2007;117:485-90. [Crossref] [PubMed]

译者介绍
胡志强
口腔医学硕士（在读），现于空军军医大学创伤及正颌外科，导师田磊，陆军第八十集团军医院口腔科医师。毕业于原第四军医大学口腔专业。从事口腔颌面外科临床实践及相关研究。本科于《牙体牙髓牙周病学》等国内核心期刊发表文章。曾参与翻译军事卫勤文章多篇。（更新时间：2022-06-23）

审校介绍
何悦
上海九院主任医师、教授、博导。担任亚洲口腔颌面外科协会执委，中华口腔医学会口腔颌面外科专委会候任副主委。主持国自然5项，第一或通信作者发表SCI 76篇；牵头制定专家共识5项，团体标准1项；主编著作4册。（更新时间：2022-06-23）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）