Medial sural artery perforator flap—indications, tips and pitfalls: a narrative review
Review Article

腓肠内侧动脉穿支皮瓣——适应证、技巧和问题：叙述性综述

Aakshay Gulati1, Prakash Patel1, Nikhil Maini2, Daniel Butler1, Jagtar Dhanda1, Brian Bisase1, Paul Norris1

1Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Queen Victoria Hospital NHS Foundation Trust, East Grinstead RH19 3DZ, UK; 2Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Royal Sussex County Hospital, Brighton BN2 5BE, UK

Contributions: (I) Conception and design: A Gulati, P Norris; (II) Administrative support: All authors; (III) Provision of study materials or patients: A Gulati, B Bisase, J Dhanda, P Norris; (IV) Collection and assembly of data: All authors; (V) Data analysis and interpretation: All authors; (VI) Manuscript writing: All authors; (VII) Final approval of manuscript: All authors.

Correspondence to: Mr. Aakshay Gulati. Consultant, Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Queen Victoria Hospital NHS Foundation Trust, Holtye Road, East Grinstead RH19 3DZ, UK. Email: aakshay.gulati@nhs.net.

摘要：根据 Cavadas 等对腓肠内侧动脉游离皮瓣（Medial sural artery perforator，MSAP）的描述，MSAP 游离皮瓣被证明是重建颌面部缺损的有力工具。作者回顾了 MSAP 游离皮瓣的现有文献，特别是与口腔重建相关的文献，分享了作者使用MSAP 游离皮瓣重建口腔颌面部组织缺损的技术和经验。讨论了2015 年 10 月至 2020 年 5 月在三级转诊中心使用 MSAP 游离皮瓣重建口腔缺损的 29 例前瞻性病例。MSAP 皮瓣的主要优点包括良好的厚度（平均 9.29 mm）、柔韧性、血管蒂长度（平均 12.4 cm）和良好的供区创口关闭（一期闭合率 93%）；平均穿支数量为 1.4支；动脉平均直径为 1.43 mm；静脉平均直径为3.42 mm；总体并发症发生率为 17%（5/29 例）。主要挑战包括皮瓣吻合术后的护理和避免穿支扭转。植入式多普勒被推荐用于皮瓣术后监测。进一步讨论了文献中有关MSAP的实用技术技巧和公认的挑战。总之，MSAP 皮瓣可以成为头颈部重建外科医师重建口腔颌面部缺损的有用工具。

关键词：游离皮瓣；穿支；腓肠动脉；重建；微血管

Received: 06 March 2021; Accepted: 30 April 2021; Published: 10 September 2021.

doi: 10.21037/fomm-2021-01

背景

游离皮瓣和显微血管手术的引入显著改善了重建头颈部复杂肿瘤切除术后组织缺损的选择。早期基于动脉血管蒂的游离肌皮瓣、筋膜皮瓣或复合组织瓣常被用于重建组织缺损。

目前用于口腔颌面部软组织重建的主流皮瓣包括桡侧前臂游离皮瓣 (RFFF) 和股前外侧游离皮瓣 (ALT)[1-4]。1975 年，Taylor 和 Daniel[5]率先提出小腿后部穿支皮瓣作为游离皮瓣重建组织缺损的选择。Taylor 在 1987 年绘制了全身的血管穿支，引发了穿支皮瓣的进一步开发和使用[6]。Montegut、Allen[7]以及 Hallock [8]描述了小腿后部的血管走行，为腓肠内侧动脉穿支 (Medial sural artery perforator，MSAP) 皮瓣奠定了基础。

基于腓肠内侧动脉穿支，Cavadas[9]等于 2001年进行了首个临床系列，完成了6例 MSAP皮瓣重建下肢缺损。这种游离的筋膜皮肤瓣的主要优点包括厚度较薄、柔韧度好[10]、具有足够的血管蒂长度和供区良好的隐蔽性，并且供区关闭后的功能缺陷最小化[9]。Chalmers[11]等评论MSAP 皮瓣可以成为口腔颌面部重建中的主流皮瓣可靠的替代选择[11]。

作者是口腔颌面部组织重建中MSAP皮瓣的早期采用者，希望分享经验、技术、技巧和存在的问题，以使同行受益。

患者和方法

纳入和排除标准是在文献检索之前设置的。在 PubMed/MEDLINE上使用检索词“腓肠内侧动脉穿支”进行文献检索，未限制出版日期。通过审阅搜索结果的完整列表，并对所有论文的标题和摘要进行了评估。符合所有纳入标准的文献被选中。此外，随后还对所选论文进行了手动搜索，以寻找符合纳入标准并随后纳入的其他文献（表1）。

表1
表1 纳入及排除标准
Full table

前瞻性收集了2015年10月至 2020年5月在维多利亚女王医院（三级转诊中心）接受 MSAP 游离皮瓣进行头颈部重建患者的数据。包括患者住院编号、手术日期、切除部位、皮瓣大小——长度和宽度、穿支数量、动脉直径、静脉直径、使用的吻合器尺寸、血管蒂长度、关创方法——一期关创或皮肤移植关创以及并发症。微血管手术包括动脉的手动缝合吻合和静脉的吻合器吻合。

解剖学

腓肠内侧动脉起源于腘窝内的腘动脉，并在腓肠肌内侧头内走行。在分为内侧分支和外侧分支之前，主要动脉大部分保持纵向走行在腓肠肌的肌肉纤维之间。其上的筋膜丛和皮肤穿支是通过这些肌皮分支供应的。Dusseldorp [12]报道了4种不同类型的 MSA 肌内分支模式：Ⅰ 型 - 单分支 (31%)，ⅡA 型 - 双分支模式，在胫骨平台上方具有高起点 (35%) ，ⅡB 型-双分支模式，胫骨平台以下低起点 (24%) 和 Ⅲ-3 型或更多分支 (10%) [12]。

穿支的数目范围从 1 到 5[13]。从腘窝到第一和第二穿支的平均距离分别约为 11.8 cm和 17 cm [9]。Kim [14]等报道第一主穿支可以在距离连接腘窝中部到内踝的线 8 cm 处的 2 cm 半径内被识别。大多数主要的穿支在距离腘窝折痕中点和内踝的连接线 8~10 cm 处被到检测到[15]。Kao[16]等注意到在腘窝折痕下方小于 6 cm或大于 18 cm处未发现穿支。

据报道，腓肠内侧动脉的直径平均为 1 mm[17]至3 mm[10]，而伴随的静脉直径往往更大，为 2 ~ 6 mm[11]。血管蒂长度为 8~16 cm[16]，皮瓣厚度为 4.2 mm[18]至8.4 mm[10]。

手术技术

作者建议在病房或门诊使用手持式8-10 Mhz 超声多普勒探头对穿支进行术前识别。并且最好在腿外展、膝盖弯曲和外旋（青蛙腿体位）的情况下进行，如同术中体位。大多数穿支将位于距腘窝中部 8~12 cm和腘窝中部与内踝的连线内 1~2 cm处[19]。一旦确定了皮肤穿支，可以用透明薄膜粘合剂敷料固定标记（图1）。

图1
图1 表面标记：从腘窝中部折痕垂直向下延伸到跟腱的直线。对角线从腘窝皱襞延伸到内踝。

上述腿的位置可以在手术中垫衬腓骨头下方，以避免对腓总神经的压迫性损伤。手术医师位于手术台的另一侧。用于收获皮瓣的单独放置腿的手术台在文献中被提及过[20]，但作者认为这不是绝对必要的。皮瓣采集与病灶的切除同时进行。

表面标记

从腘窝皱襞垂直向下延伸到跟腱的直线。从腘窝折痕到内踝的对角线（图2）。

图2
图2 多普勒标记。

建议使用放大镜（2.5~4 倍）。以曲线方式在腘皱折下方 8 ~ 12 cm 处，对角线皮肤表面标记前方做皮肤切口（图3）。在筋膜下进行解剖分离，接近穿支血管时应小心。必须首先确定最远端的穿支，然后从远端向近端进行解剖（图4）。一些穿支血管的直径可能非常小，必须小心保护这些血管，同时继续向近端解剖。无论直径如何，所有穿支都应在此阶段保留，直到解剖完成。使用棉签、血管环和双极电凝镊可以帮助解剖。一旦到达腓肠内侧动脉的血管蒂，血管通常会沿着腓肠肌纤维的方向延伸，并且在大部分解剖中可以离断肌肉。

图3
图3 初始皮肤切口。
图4
图4 穿支的识别。

随着解剖向近端进行，将识别到位于腓肠肌内侧的相对较大的侧支。这应该被牺牲，因为血管的直径增加远超穿支直径。一旦达到所需的血管蒂长度，即可在到达腘窝之前完成解剖。然后可以根据穿支解剖结构设计需切取的皮肤。只有这样，才能牺牲任何无法保存的穿支。在设计好需要切取的皮肤后，建议标记解剖的穿支和血管蒂，以避免在血管吻合或收获皮瓣期间造成血管蒂扭转（图5）。在大多数情况下，供区可以一期关闭。

图5
图5 确定腓肠肌内侧动脉的分支。

结果

我们的前瞻性研究包括 29 例患者，于 2015 年 10 月至 2020 年 5 月在维多利亚女王医院接受了 MSAP 游离皮瓣的口腔颌面部缺损重建（表2, 图6, 图7）。

  • 2015 年 10 月至 2020 年 5 月在 QVH 手术的病例=29 例
  • 26/29 皮瓣存活率 =89.7%
  • 平均皮肤尺寸：6.39 cm × 4.98 cm
  • 93.1%创口实现初期关创
  • 平均穿支数：1.45
  • 3 例部分/整体皮瓣失败（10.3%）：
  • 3 例动脉危相
  • 1 例在术后3天早期失败
  • 2 例在术后6、7天晚期失败
表2
表2 皮瓣参数
Full table
图6
图6 MSAP皮瓣重建口底。
图7
图7 术后8周时的皮瓣供区。

讨论

我们的研究结果表明，MSAP 皮瓣可被视为口腔颌面部软组织重建的替代方案。如图所示，可以重建包括口底、舌侧、颊黏膜等在内的口腔颌面部合适尺寸的缺损。研究表明，对于较大的缺损，可以收获 20 cm × 10 cm 的皮肤[21]。要考虑的一个关键因素是供区创口的关闭以及是否可以实现一期关闭。在我们的研究中，6.9% 的病例需要 STSG 来关闭供区，这在文献中描述的比率高达 32%[19]。供体部位裂开2例（6.89%）；对于宽度大于 5.75 cm的皮瓣，供体部位一期关创的并发症风险高出 5 倍以上[21]。Daar[21]于2019 年进行的系统评价和Meta分析显示，供体部位的总体并发症为 1.9%，表明 MSAP 的供体部位发病率较低。

据报道，动脉的直径非常小，范围从 1.1 mm[17]到 3 mm[10]。我们的研究报告平均动脉直径和伴随静脉的平均直径分别为 1.43 mm和 3.42 mm。我们研究队列中的平均穿支数为 1.45支，这与其他报道的文献一致。

在我们的口腔重建队列中，成功率为 89.7%。文献显示 MSAP 在口内重建中的成功率为 75%[22]至 100%[10,11,19,23,24]，其中 Deek[25]等的最大病例系列为 129 例，皮瓣存活率为 96.1%。在 Daar 对 520 例病例的Meta分析中，存在部分皮瓣失败（3.1%）和整体皮瓣失败（3.1%）（16 例）[21]。据报道，当 MSAP 皮瓣用作嵌合皮瓣时，并发症发生率增加[21]。作者认为，本队列研究中的病例数量较少，随着经验的增加，成功率可能会更高。

一例皮瓣危象在术后第 1 天成功抢救，并进行了动脉和静脉重新吻合。在这个病例中，我们发现其原因是穿支扭转导致动脉危象。3例皮瓣无法挽救的病例均与动脉危象有关。在 2 例患者中，动脉危象分别在第 6 天和第 7 天出现，发现较晚可能是皮瓣失败的因素。

其他并发症包括供区和受区移植的皮肤开裂（6.7%），总体并发症发生率为 17.24%。Daar[21]等对 504 个皮瓣的Meta分析显示，总体并发症发生率为 14.3%。MSAP 在口腔重建中的并发症发生率为 10.4%~16.7%[1,26,27]。

我们队列中的功能结果是使用 MDADI 量表进行前瞻性测量的，这表明所有患者都获得了良好的言语和吞咽功能，并且不需要长时间的鼻饲管/补充喂养。

MSAP 皮瓣最明显的优点是皮瓣的相对厚度有利于口内重建、良好的血管蒂长度以及在大多数情况下能够一期关闭供区的能力。缺点是较小的血管直径和穿支解剖变异。Tsou[28]等报道了腓肠肌内侧头的坏死，这在我们的病例系列中没有遇到。作者发现 MSAP 皮瓣的总体并发症发生率高于同单位中的其他主流皮瓣，例如前臂皮瓣和股前外皮瓣。本研究的纳入病例数比较少，但是毫无疑问，这种特殊的皮瓣有相应的学习曲线。尽管如此，这种穿支皮瓣在某些情况下仍有作用。作者希望分享这些观察结果以帮助外科医师。

在皮瓣切取过程中，需保持所有穿支，直到血管蒂解剖完成。根据我们的经验，由于穿支在肌纤维方向走行，肌皮穿支的解剖通常比股前外皮瓣皮瓣更容易。有时，皮瓣设计在小腿上可能是横向的，具体取决于穿支方向。一个有用的提示是在勾勒供区皮肤之前用墨水标记穿支和血管蒂，以帮助避免在收获和吻合期间血管蒂扭转，因为这是皮瓣血管危象的关键原因之一。因此，在皮瓣就位及血管吻合过程中必须格外小心。关于颈部最合适的供体动脉，甲状腺上动脉更可取。因为与面动脉相比，甲状腺上动脉拥有更匹配的血管直径。此外，较小直径的MSAP 动脉有发生痉挛的风险，这可能是因为血流从较粗大的血管流向较细的血管而加剧。由于血管痉挛，释放血管夹后可能会有大约 5~10 min的滞后期，以使皮瓣适应，在此期间需要耐心。建议在术后使用植入式多普勒监测皮瓣，有助于更快地发现动脉危象。

结论

作者发现 MSAP 皮瓣可以成为头颈部外科医师用于重建口腔缺损的有用工具，但应用时需牢记相关的挑战。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Paolo Cariati) for the series “Microvascular reconstruction of head and neck oncological defects—state of the art” published in Frontiers of Oral and Maxillofacial Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at: https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-2021-01/coif). The series “Microvascular reconstruction of head and neck oncological defects—state of the art” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: All authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
史敬存
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔临床医学，在读硕士研究生，导师：王磊。硕士在读期间以第一作者发表论文2篇、以主要人员申报国家专利3项，曾获研究生国家奖学金，中华口腔医学会2021年会壁报交流“新蕾之星”，上海交通大学医学院优秀党务工作者等奖项。（更新时间：2022-09-17）
审校介绍
王磊
上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科副主任医师、副教授、副研究员。主要从事头颈部肿瘤的根治与功能性重建，提出神经化髂骨瓣移植新方法。主持4项国家自然科学基金；入选上海高校高峰学科引进优秀人才、上海市人才发展资金、上海第九人民医院教学型医师等人才计划。以第一或通讯作者发表论文45篇，被SCI收录33篇；获国家专利6项；主编专著/教材4部、参编5部。兼任FOMM杂志编辑部主任、《中国口腔颌面外科杂志》等杂志编委、国际内固定协会（AO/CMF）讲师、中国研究型医院协会神经修复专委会委员、国家口腔颌面外科住院/专科医师规范化培训导师兼评委等。（更新时间：2022-09-17）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/fomm-2021-01
Cite this article as: Gulati A, Patel P, Maini N, Butler D, Dhanda J, Bisase B, Norris P. Medial sural artery perforator flap—indications, tips and pitfalls: a narrative review. Front Oral Maxillofac Med 2021;3:26.

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