即刻负载与常规负载对种植体边缘骨吸收的影响：综述
引言
自牙种植体诞生以来，文献中提出了不同的修复体负载概念[1]。国际口腔种植学会最近根据负载周期推荐了3种不同的负载方案，定义为常规、早期和即刻[2]。
Brånemark在1977年提出的常规方案是等待至少6个月的愈合期后再植入种植体，目的是在愈合的部位进行种植手术[3]。之后，常规负载(CL)方案规定，植入下颌骨的种植体在负载之前等待3～4个月的骨整合期，植入上颌骨则需等待6～8个月。早期负载(EL)方案是在种植体放置后1周到2个月内负载，而即刻负载(IL)方案是在种植体放置后不超过1周的时间内负载[2]。
根据bramatnemark的研究，过早的负载会使骨和种植体表面之间产生纤维组织，从而影响骨整合过程，改变愈合期，并导致种植体早期松动及失败[2,4,5]。最近的发展已经改变了种植体的尺寸、材料、宏观和微观结构，提高了初期稳定性，缩短了愈合时间并增强了骨结合[6,7]。然而，由于缺乏支持这些方案的长期数据，在临床上应用还为时过早[8]。
评估种植体成功有若干参数，其中种植体周围骨和软组织稳定性是很重要的因素[3]。边缘骨吸收(MBL)在文献中被用作评估种植体成功率的重要工具，第一年可接受的最大骨吸收量为1.5 mm，之后每年为0.2 mm。更高的再吸收率最终会导致种植体失败，因为它会干扰周围组织的稳定性，并导致种植体周围炎或种植体的松动[1,4]。使用标准化的口内X线摄影方法评估骨水平的X线摄影变化是文献中最常用的评估种植体长期成功的方法[8]。
这篇综述的目的是确定种植体负载时机是否会影响不同的牙种植修复体中发生的MBL。
方法
综合检索PubMed/MEDLINE (National Library of Medicine)、Cochrane Library、Scopus和Web of Science电子数据库的文献。使用以下术语进行搜索:“dental implants”“loading protocols”“MBL”。
只考虑英文文章，不限制发表时间，纳入了文献和系统综述、临床试验和观察性研究。选择并回顾有全文的研究。
讨论
随着口腔种植学的发展，牙种植体通过改变其特性来实现更好的骨结合。这些进步带来了更好的初期稳定性和更好的种植预后。因此，负载方案已经从常规改变到早期，甚至即刻[6,7]。
初期稳定性是应用种植体即刻负载方案时最重要的考虑因素。IL方案的应用可以减少种植体植入手术到恢复修复体的等待时间，提高了患者的生活质量。IL方案具有快速实现咬合功能、早期恢复美观、无需二次手术等优点。然而，感染风险增加和组织量不足是临床医师可能面临的挑战[9]。如今，IL是最常用的方案之一，特别是在骨质较好的上颌骨前部和下颌骨[5,7]。尽管近年来其应用有所增加，但与常规方案相比，由于结果不确定，仍存在一些争议[2]。
MBL是用于评估种植体治疗成功的参数之一。骨吸收的病因是多因素的，包括生物力学和生物学因素[10]。尚未确定影响MBL的所有因素。然而，有学者提出，负载方案可能会影响观察到的MBL[8]。种植体周围过度的骨吸收会损害美观效果，尤其是导致种植体失败[11,12]。
目前，X线是评估种植体周围骨水平变化的唯一方法。因此，为了比较研究和建立正确的结论，有必要使用标准化的放射学方法。虽然根尖周X线片和锥形束计算机体层扫描(CBCTs)可用于测量，但全景体层摄影术会使前部区域的图像失真[8]。
为了评估IL或CL导致的MBL，必须考虑修复体的类型。
固定义齿的MBL
过去几年发表的大量研究和系统综述分析了种植固定义齿周围的MBL(单冠，局部修复，全牙弓修复等)。固定义齿通常比覆盖义齿使用寿命更长，并发症更少[10]。
在Cheng等最近发表的一篇系统综述中，共纳入了386个种植体(189个即刻负载，197个常规负载)。MBL在随访1年时的平均差异为0.03 mm，随访2年时的平均差异为-0.01 mm。2种种植体负载方案之间没有发现显著差异[7]。Chen等进行的Meta分析也得到了类似的结果。研究共涉及3746个种植体。IL组MBL为−1.32～0 mm, CL组MBL为−1.25～−0.10 mm。结果显示，两组牙槽骨吸收无统计学差异(P=0.645)[13]。Moraschini等的回顾性研究也发现，当比较IL(0.4～1.31 mm)和CL(0.68～1.2 mm)时，MBL没有显著差异(P=0.24)[14]。以同样的方式，Benic等在他们的综述中比较了2种负载方案，在10个随机临床试验(RCT)中，有7个在一年随访后的MBL方面也没有显著差异。同样，在2年、3年和5年后，没有发现统计学差异[3]。
Suarez等报道的Meta分析包括321个即刻负载的种植体和192个常规负载的种植体。IL组与CL组MBL的平均差异为-0.09 mm, IL组优于CL组，无统计学差异(P=0.33)。漏斗图显示不对称分布，表明可能存在发表偏倚。由于大多数文章不存在显著差异，因此漏斗图结果不具有代表性[15]。同样，Sanz-Sánchez等进行的Meta分析显示，在包含有种植体支持的固定修复体的研究中，与IL方案相比，CL方案获得了更高的MBL，具有显著统计学差异[11]。
对于一些作者来说，尽管种植体的存活率很高(95%～100%)，但由于研究的异质性，并不能建立一个强有力的结论[2]。
活动义齿(覆盖义齿)中的MBL
种植覆盖义齿是一种广泛应用的活动义齿，特别是在牙槽吸收严重、软组织支持丧失、口腔卫生维持困难的无牙患者中[16]。
虽然在大多数研究中种植覆盖义齿应用的是CL方案，IL也开始有所实施。该方案已被证明是一种成功的治疗方案。然而，各种负载方案的优势仍不清楚，特别是在老年无牙患者中，他们是种植覆盖义齿的主要患者。一些因素可能影响这些患者的骨结合过程，如系统性疾病、骨质、萎缩程度等。
Schuster等报道了一项随机对照试验，其中20例患者植入了2个下颌种植体，并使用种植覆盖义齿进行修复。随机选择负载方案(CL或IL)，并分析MBL。随访1年后，两组MBL比较，无统计学差异(P>0.05)。CL组和IL组的平均MBL相似，约为-0.05 mm[17]。本研究的结果与一些系统综述一致。在Sanz-Sánchez等进行的Meta分析中，发现种植覆盖义齿的IL和CL之间没有显著差异[11]。在Borges最近发表的一篇系统综述中，共纳入了841名参与者和1874个植入物。研究组由即刻或早期负载的种植体组成(1046个)，对照组由常规负载的种植体组成(780个)。包括不同的覆盖义齿设计和附着体，并进行评估。在随访6、12、24和36个月时，IL方案或EL方案种植体的MBL平均值与CL方案相似。在本系统综述中，没有发现任何负载方案中MBL分析的显著差异，显示出相似的成功率和存活率[6]。这些结果也与Sanda等报道的系统综述一致，他们得出的结论是，不同负载方案的种植覆盖义齿周围MBL没有显著差异[18]。
然而，也有文献发表了不同的结果。Ma等研究了106例下颌种植覆盖义齿患者。根据负载方案随机分为三组(IL, EL, CL)。与之前提到的研究相比，IL方案在第一年的MBL较高，与EL和CL方案相比有统计学意义。IL组在研究随访10年时也显示出更高的MBL(0.48±0.62 mm)[8]。在Elsyad等进行的RCT中，与随访3年后的CL组种植体相比，IL组也表现出更多的边缘骨吸收[19]。
然而，在其他研究中，种植体延迟负载的情况下，近中和远中MBL增加[1]。在Sommer等发表的系统综述中，共回顾了2336个种植体支持固定义齿和活动义齿，并在比较负载方案时发现MBL的差异。Meta分析结果显示，IL的平均MBL为0.457 mm，即刻修复（无咬合负荷）为0.390 mm, EL(>2天至<3个月)为0.488 mm, CL为0.852 mm。CL的MBL明显高于其他负载方案[12]。
在Kutkut等的研究中，也比较了下颌种植覆盖义齿中IL和CL的MBL。20例患者随机被分为IL和CL两组。IL组(0.65±1.69)和CL组(- 1.33±1.473)的骨水平在基线和12个月之间有显著变化(P=0.009)[20]。
在Esposito等2013年发表的Meta分析中，共分析了9篇文章，比较了即刻和常规负载的种植体的MBL。包括固定义齿和活动义齿。Meta分析的结果表明，即刻负载的种植体减少了骨吸收(-0.10 mm) (P=0.03)。然而，作者认为，由于所选研究和报告的偏倚风险高且不明确，证据的质量非常低，不同方案之间MBL的微小差异可能在临床上并不重要[5]。
根据文献综述的结果，即刻或常规负载种植体的成功率和存活率相似。总的来说，没有明显的证据表明不同的种植体负载方案在种植体失败和MBL方面有重要的临床差异。
IL的应用是CL的合理替代方案，可以减少治疗时间，提高患者满意度。尽管如此，IL方案在种植覆盖义齿患者中的应用仍未得到充分的探讨。此外，有关种植体支持活动义齿的文献结果更不一致。因此，需要对IL和CL进行更多的比较。
其他可能影响MBL的因素也应考虑在内，以便比较未来的研究结果。例如，学者们讨论了即刻负载的种植体是否应该咬合。最近的一项Meta分析表明，即刻咬合负载的种植体和即刻无咬合负载的种植体与MBL的临床结果无关。无咬合负载种植体被认为是那些在没有与对颌牙列咬合接触的情况下立即用临时修复体修复的种植体，防止侧向偏移以确保良好的愈合，尽管软组织的压力仍无法避免。避免过度的种植体微活动被认为是骨整合的绝对必要条件。超过100 μm的微移动就足以破坏有纤维包封形成的骨整合[5,7]。
牙种植体有多种类型，具有不同的宏观结构和微观结构以及不同的设计。在一些系统综述中，如Esposito等的综述，对种植体的类型进行了分析。需要更多的研究来确定种植体的设计是否与MBL有关[5]。
另一个需要考虑且在研究中有差异的因素是手术技术。IL和CL在翻瓣手术中没有明显差异，然而2种方案在不翻瓣手术中存在差异[13]。
对于覆盖义齿修复，应考虑选择附着体的类型(locator，磁性，杆卡和球帽)。一些研究比较了IL和CL方案以及MBL与所选择的附着体类型之间的关系。在Ma等的研究中，不同覆盖义齿附着体在第5年的差异没有统计学意义[8]。
本综述只纳入了英文研究，这可能是本研究的局限性。此外，还应进行更多的随机对照试验，包括增加样本量和长期随访。此外，未来的研究应使用标准化的方法(手术技术、骨吸收测量等)来确定比较IL和CL方案的MBL。
总结
国际口腔种植学会近几年提出了3种不同的负载方案，分别定义为常规、早期和即刻。常规负载方案规定，植入下颌骨的种植体在负载之前等待3～4个月的骨整合期，植入上颌骨则需等待6～8个月。在即刻方案中，种植体必须在手术后1周内负载。
在文献中，MBL被用作评估种植体成功率的重要工具，第一年可接受的最大骨吸收量为1.5 mm，之后每年为0.2 mm。
根据文献综述的结果，即刻或常规负载的种植体的成功率和存活率相似。IL方案的应用是CL方案的合理替代方案。总的来说，没有明显的证据表明不同的种植体负载方案对种植体失败和MBL有重要的临床差异。应该进行更多的随机对照试验，包括更大的样本量和长期随访。此外，未来的研究应该使用标准化的方法来确定MBL，以比较IL和CL方案。
Acknowledgments
Funding: None.
Footnote
Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Mario Pérez-Sayáns) for the series “Marginal Bone Loss in Dental Implants: Factors Affecting and How to Prevent It” published in Frontiers of Oral and Maxillofacial Medicine. The article has undergone external peer review.
Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://fomm.amegroups.com/article/view/10.21037/fomm-21-51/coif). The series “Marginal Bone Loss in Dental Implants: Factors Affecting and How to Prevent It” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.
Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.
Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
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崔贇谦
硕士，医师，2018年上海交通大学医学院口腔医学专业毕业，现于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科基地进行住院医师规范化培训。主要从事口腔种植修复的研究，熟练掌握口腔数字化技术及口腔种植相关操作，擅长生物玻璃促进骨再生相关基础研究。综述《微球体在骨组织工程中的研究进展》于《组织工程与重建外科杂志》2019年10月第5期发表。（更新时间：2023-06-15）
吴轶群
教授、主任医师，博士生导师。现为国际口腔种植协会专家委员会委员（ITI Fellow），国际口腔种植协会中国分会国际联络部主任，中华口腔医学会口腔种植专业委员会副主任委员，上海市口腔医学会理事。曾赴美国纽约大学牙学院和瑞士伯尔尼大学牙学院研修口腔种植新技术。长期从事口腔及颅颌面种植的临床和基础研究工作，在国内首次运用颧种植体治疗上颌骨严重萎缩患者，同时将此技术应用于先天性无牙颌患者的口腔功能重建，目前在国际上处于领先地位。首次提出并实现了颧种植体与骨瓣结合修复上颌骨缺损患者的咀嚼功能。参与课题曾获得两项上海市科技进步一等奖。发表论文30余篇，近三年来以第一作者或通讯作者发表SCI论文7篇，参编著作6部。目前主持4项课题，其中作为项目负责人获国家自然科学基金1项，获市局级以上课题1项，获发明专利1项。2007年，获得上海市科技进步一等奖：口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的形态与功能重建（第13完成人）；2009年，获得第八届上海医学科技奖三等奖：上颌骨大型缺损功能性重建的数字技术与临床应用（第五完成人）；2010年，获得上海市科技进步一等奖：下颌骨缺损的形态和功能重建（第九完成人）。（更新时间：2023-06-15）
（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）
Cite this article as: Serrano Zamora R, Iglesias Velázquez Ó, Gao BX, Carreras-Presas CM, López-Quiles J. Immediate versus conventional loading (IL vs. CL) influence on implant marginal bone loss (MBL): an overview. Front Oral Maxillofac Med 2022;4:36.
