不同困难程度的第三磨牙拔除术前焦虑是否会影响患者对术后疼痛和开口受限的感知——一项观察性和前瞻性研究

引言

牙科焦虑症目前已经被广泛认可并接受。它是一种由生理刺激引起的复杂行为模式，该行为模式是由于患者在牙科治疗之前和/或期间可能经历的内部（认知和身体）和外部（环境）刺激引起的^[1]。牙齿拔除通常被认为是能够引起患者较大压力的一种手术。在牙齿拔除手术中，第三磨牙手拔除是其中一种最可能引发严重焦虑的手术^[1-6]。此外，有报告指出中度至高度焦虑患者在手术中和手术后可能会出现更剧烈和更持久的疼痛，这也会引起血压（BP）升高和心率（HR）增快^[3,4,7-11]。这些问题都将会增加手术难度^[12]。

Astramskaitė等在2016年^[7]发表的一项荟萃分析文章发现，牙科焦虑可能与患者自身的焦虑倾向、之前的疼痛经历或预期、手术过程中的不适、婚姻状况（单身）、社会阶层（年轻学生）、应用的局部麻醉类型（区域神经阻滞麻醉）以及外科医生提供手术信息的方式（如视频告知）等密切相关。但是由于陈述和观察之间存在一定的差异，该现象还需要进一步研究。

状态-特质焦虑量表 (STAI) 经常用于评估接受牙科手术的患者的特征或焦虑水平^[1-7,13-15]。该量表可同时可用于评估患者的特征和焦虑状态。特质是指患者个体遇到刺激或危险相关特定情况时表现出来的主观倾向，而状态被定义为主观的紧张感或暂时的压力和忧虑状态^[4,14]。

本研究的主要目的是验证第三磨牙拔除术 (3Ms) 的术前焦虑是否会影响患者对术后疼痛和开口受限的感知。其次，该研究试图探索可能与焦虑、疼痛和开口受限相关的其他特征，例如手术因素、用药情况和全身状况。本文依据STROBE 报告清单开展相关研究。（https://fomm.amegroups.com/article/view/10.21037/fomm-21-22/rc）。

---

方法

本研究分为观察性研究、横断面研究、探索性研究和前瞻性研究。依据《赫尔辛基宣言》（2013年修订）伦理相关要求开展实验。经本单位人类研究伦理委员会批准（批准编号：3.591.151，并获得所有研究参与者的书面知情同意。

本研究的纳入标准是：有明确第三磨牙拔除适应证，并且自愿要求拔除的患者，例如，因正畸、修复治疗需要，相关病理学甚至预防性拔除。我们通过非概率模型连续入组患者。病例排除标准是：①有任何医学拔牙禁忌证的患者；②不同意入组或者中途退出的患者；③术后出现感染、干槽症和任何神经感觉异常等术后并发症的患者；④无法完成术后随访或者问卷缺少关键信息的患者。

手术按照正常手术流程在牙科诊室环境中进行，按照每次手术拔除一颗或多颗第三磨牙进行分组：分为1颗上颌第三磨牙 (G1) 组，1颗下颌第三磨牙 (G2) 组和两颗或多颗第三磨牙 (G3) 组。所有手术均由具有同等经验的口腔颌面外科住院医师完成。两名颌面外科医生收集患者的术后日记对手术和术后情况进行评估。所有的外科手术操作均是在最严格的无菌环境中进行，包括无菌手术单，无菌窗帘和无菌手套。所有患者均由住院医师和上级医师共同开具处方，包括镇痛药物，非甾体类和/或预防性甾体类抗炎药，抗生素和预防性抗焦虑药。同时要求患者在术后出现疼痛时口服止痛药，疼痛症状消失后则停用止痛药。抗生素则需在医生的指导下服用。每位入组的患者在手术前均使用含15 mL 0.12% 氯已定溶液漱口。

手术难度评估

手术的难度由外科医生通过口头评分（0～5）获得，对手术全过程进行综合分析，在手术结束后立即按照以下等级评分：[0]容易；[1]难度不大；[2]中等难度；[3]难度大；[4]复杂；[5]非常复杂。

全身状况评估

通过欧洲医疗风险相关史问卷(EMRRH)获得经修改的美国麻醉医师协会分类(ASA)牙科物理分类系统^[16]。在手术开始前使用自动血压监测仪(Omron Dalian Co.,LTD, China)测量一次血压和心率。本研究采用PC-80-B型手持式心电图机(Shangai Lishen Scientific Equipment Co., LTD, China)对患者进行检查。每个患者至少接受两次检查以确认身体正常。研究证实：单导联手持式心电图机使用非常方便，经过简单的培训后医生即可使用，对某些心脏疾病，尤其是房颤，可以很好地识别^[17,18]。

疼痛评估

给入组患者每人发放一份调查问卷，并指导其如实填写以记录术后情况。疼痛通过视觉模拟量表(0～100)^[19]进行自我评估。从手术当天（d0）开始，在术后的3 h、6 h、12 h记录3次，此后在起床和入睡时（标准化为上午6时～晚上8时）进行记录，持续7天，最终获得17次数据。本研究要求患者应记录每天内的最高数值。测量值以记录期间的平均值进行统计分析（例：0天=手术后3、6和12小时3次测量值的平均值）。为了量化这一时期的实际疼痛量，疼痛评分被连续相加并除以测量次数（例如：第4天=11次测量的平均值=累积疼痛平均值）。

开口受限评价

根据患者观察到的临床情况，从手术当天开始一直到术后第7天，让患者在入睡时使用六点顺序、言语和描述性量表（0～5）评估开口受限的程度。为此，使用了以下量表来对开口受限程度进行评分：[0]开口度正常；[1]开口度有轻微的减小；[2]开口度是正常的一半左右；[3]开口度不足正常的一半；[4]开口度几乎为0；[5]完全开口受限。

焦虑评估

焦虑通过STAI问卷进行评分，该问卷由40个问题组成，分为两组，将焦虑分为短暂状态（状态焦虑）和潜在特质（特质焦虑）。状态焦虑被认为是一种短暂的情绪状态，以主观感受、恐惧和自主神经系统过度活跃为特征。特质焦虑识别出相对稳定的个体，他们倾向于将情境视为威胁。状态量表和特质量表都由20个项目组成，两个量表都包括直接和反向措辞的问题。分数从20到80不等，分数越高表明焦虑程度越高^[20]。STAI的最终分数是通过在线计算器获得的(https://www.nsrusa.org/score.php)，以避免对某些问题或项目的颠倒标点符号产生混淆。

统计分析

本研究对获得的数据使用统计程序（IBM®SPSS®15.0）进行描述和分析。双侧尾端概率P≤0.05被认为具有统计学意义。在排除术后并发症和缺乏关键数据的问卷后，依据数据的连续性、顺序性或名义性特征，并按照标准方法进行统计检验，对这些数据进行分析研究。

---

结果

入组患者及其全身状况

本研究包括了68例年龄在18至43岁之间的患者（平均22±4）。患者中女性超过一半（45例患者；66.2%）。40例患者（58.8%）有大学教育经历，其中12例患者（17.6%）完成了大学教育。样本特征显示，大多数患者为ASA I和Ⅱ型，仅2例患者为ASAⅢ型：一例患者患有失代偿性甲状腺功能减退症，另一例患者有严重过敏反应史。还有2例患者为吸烟者（2.9%），平均每天5支。便携式脑电图分析显示5例患者存在心电图异常，心率均>100次/分（BPM）。入组的患者心率平均值为82次/min（bpm），平均收缩压为118 mmHg，平均舒张压为78 mmHg。

第三磨牙拔除手术

该研究不纳入术后出现感觉异常、感染和干槽症等并发症的患者。最终纳入G1组20例；G2组15例；G3组33例。平均手术时间为60分钟，麻醉剂量平均使用约为3支（1.8 mL）。

手术医生描述的手术难度如下：25（36.8%）例手术被认为是简单的，19（27.9%）例为小难度，14（20.6%）例为中等难度，难度较大到非常复杂的手术共12例（14.7%）。42.6%的患者使用了抗生素，91.2%的患者使用了非甾体抗炎药，76.5%的患者使用了止痛药，8.8%的患者预防性使用了单剂量皮质类固醇，10例（14.7%）预防性使用了单剂量的抗焦虑药。表1和表2分别描述了8天疼痛和开口受限过程中的17项测量结果。STAI状态为22~62分（35±8.4），STAI特质为23~62分（37±7.7）。

表1 自我评估疼痛评分。m：记录时间点
Full table

表2 手术日（第0天）至术后第7天（第7天）期间张口受限患者百分比。
Full table

全身状况与焦虑

焦虑在年龄、性别和健康状况(ASA)之间无显著性差异，但ASA Ⅱ及以上患者的状态-STAI焦虑评分均值较高(ASA I为34.9，ASA Ⅱ及以上为37.7）。STAI评分与HR、BP无相关性。手持式EEG装置能检出异常，所有异常病例均与HR增高有关（正常心电图，平均80 bpm；异常心电图，平均107 bpm；t检验；P<0.001)。

焦虑、手术与术后

从第0天到第7天，在对8次疼痛评分的计算分析后，发现各组之间的疼痛评分没有显著差异（重复测量的方差分析，P>0.5）。值得注意的是，两组在镇痛药（ANOVA，P=0.74）、抗炎药（ANOVA，P=0.27）和皮质类固醇药物使用（ANOVA，P=0.37）方面没有显著差异。然而，关于抗生素的使用，与其余两组相比，G3组使用该类药物的人数更多（ANOVA，Tukey HSD，P<0.001）。与其余两组相比，G3组完成手术所需的手术时间更长（ANOVA，Tukey P=0.001），麻醉剂消耗量更高（ANOVA，Tukey P<0.001）。根据评估期，从第0天到第7天，手术时间与疼痛平均值没有相关性，但是，它（时间）与所用麻醉剂量有相关性（Pearson相关检验，P<0.001）。根据评估结果，麻醉剂的用量也没有表现出与疼痛平均值有相关性。

在分析平均每日疼痛得分和平均累积疼痛得分时，术后疼痛与更高的焦虑状态得分（STAI状态）相关，但与特质焦虑无相关性（表3）。焦虑（STAI）不因手术组而异，不影响开口受限的自我感知，与外科医生对手术难度的评分也无相关性。在所有随访时间内，累积平均疼痛与开口受限呈正相关，且具有统计学意义（平均累积疼痛与开口困难的对比，每日评估，斯皮尔曼相关检验，d0，P<0.001；d1，P<0.001；d2，P=0.002；d3，P=0.001；d4，P<0.001，d5，P<0.001；d6，P=0.001；d7，P=0.04），而在随访第五天之前，平均每日疼痛与开口度的降低呈显著正相关（平均每日疼痛与开口度的对比，每日评估，斯皮尔曼相关检验，d0，P<0.001；d1，P=0.002；d2，P=0.001；d3，P=0.001；d4，P=0.002，d5，P=0.003；d6和d7，未发现显著相关）。直到术后第四天，开口受限与手术时间的长短有显著相关性（Spearman相关检验，d0，P=0.002；d1，P=0.002；d2，P=0.001；d3，P<0.001；d4，P=0.02）。

表3 不同时间段术后每日和累积疼痛与焦虑状态（STAI状态）的相关性。*：具有统计学差异
Full table

对于焦虑状态（STAI状态）得分较高的患者，预防性服用抗焦虑药物。有58例患者未使用预防性抗焦虑药物，STAI状态平均值为34.2；10例患者使用了抗焦虑药物，STAI状态平均值为43.5；t检验，P=0.001。预防性抗焦虑药的使用不会影响术后疼痛的日平均值和累积值，也不会影响术者对手术困难程度的评价。单次预防剂量皮质类固醇的使用在疼痛和开口受限评分方面也没有显示出统计学差异。直到第3天，抗生素的使用降低了开口受限发生率（Mann-Whitney，分别为：d0，P=0.005；d1，P=0.008；d2，P=0.02；d3，P=0.04）。

外科医生对手术难度的评价与术后第3天是否会出现开口受限有相关性（皮尔逊相关：d0，r=0.4，P=0.001；d1，r=0.41，P<0.001；d2，r=0.35，P=0.005；d3，r=0.38，P=0.002），然而，手术难度与术后疼痛没有明显的相关性。

---

讨论

第三磨牙拔除是口腔科最常见的侵入性手术之一^[21]。术后患者可能会感到不适，甚至日常活动也会受到影响。此外，患者还可能会出现术后并发症，如疼痛和开口受限等^[22,23]。在这项观察性和前瞻性临床试验中，我们试图了解牙科焦虑对3Ms拔牙术后疼痛和牙关紧闭的影响和相互作用，因为在当前文献中，类似程序的标准化是这种类型评估的规则，因此本研究较之前的文献具有明显的不同。本项目研究了大量的变量因素，使我们能够更广泛地了解这些因素的相互作用，从而为牙医提供更加真实的数据。本研究还调查和探索这些变量之间的关联，以便更好地了解这些因素对与术后期相关的最常见投诉的影响和调节。

牙科治疗中的焦虑是常见的，并被定义为一种有机体反应，其特征是在不确定、危险或对有机体完整性有潜在威胁的情况下，会增加个人的恐惧感，并提高其警惕性^[9]。这种焦虑的病因是多因素的，它可能是由个人的内在特征引起的，可能与手术本身有关，甚至受以前的负面经历以及其他不明显因素的影响^[1-6]。

据报道，焦虑症患者的第三磨牙拔除术可能会更困难，这种状态也可会引起一定的生理反应，如心率加快和血压升高^[5,8,12]。然而，在这种情况下，牙科焦虑症可能是牙科治疗期间和治疗后疼痛的重要预测因素^[4,9-11]。Lin等^[9]指出，焦虑不仅是控制病情的一个基本步骤，而且还应是在外科手术中更好地控制疼痛的一个基本步骤，理解这些方面，更好地控制这种情绪状态对患者和牙医来说意味着具有更加舒适的就诊和操作体验^[7]。本研究的结果与先前的研究一致，均表明：高水平的焦虑与牙科手术治疗后报告的较高疼痛指数相关^[9,10]，但是术后焦虑相关疼痛的增加与单个手术中拔除的第三磨牙数无关，这一发现还未见有相关报道。另一个观察结果是，预防性服用单剂量抗焦虑药对术后疼痛没有明显改善，然而进一步改进这类药物的剂量和使用范围的研究可能有利于疼痛管理，尤其是对于具有潜在焦虑特征的疼痛。

在本临床试验中研究的另一个关注的要点是开口受限，是第三磨牙拔除术后的常见症状。由于术后疼痛与焦虑状态有关，因此焦虑也可能对开口受限的感知产生影响，但是目前的研究结果并没有证实这一点。尽管疼痛与这种情况（开口受限）密切相关，尤其是术后第五天（第5天）。开口受限与第三磨牙的拔除、手术时间和手术复杂性以及感染和干槽症的发展有关^[22,23]。目前的研究证实了文献中开口受限与手术时间长短相关，并且操作者对手术复杂性的感知也与开口程度的降低有关。

本项前瞻性临床试验获得了大量的数据，这有助于更好地了解术后疼痛和开口受限与第三磨牙拔除手术的不同困难程度和焦虑之间的关系。还应注意的是，这一系列真实的因素反映了牙医的真实生活，并为更好地处理和治疗患者提供帮助。然而，由于观察性研究的性质，仍应谨慎地看待本研究的相关结果。

---

结论

在这项研究中，可以观察到术后疼痛与高水平的状态焦虑（STAI状态）相关。而单次手术中拔除的第三颗磨牙的数量与特质焦虑（STAI特质）没有相关性。焦虑不影响患者对开口受限的感知。本研究还发现，抗生素的使用可以降低术后前三天开口受限的发生率。对于焦虑程度较高的患者，可以使用抗焦虑药物，但不会改善术后的疼痛和开口受限。同时单次预防剂量使用皮质类固醇药物不会对患者产生明显的益处。手术难度显示与开口受限的发生高度相关，但与术后疼痛无明显相关性。

Acknowledgments

We want to thank the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development (CNPq, Portuguese: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), Brazil, for the scholarship granted to Izabelle Millene Semczik, undergraduate student, as research assistant.

Funding: None.

Footnote

Reporting Checklist: The authors have completed the STROBE reporting checklist. Available at https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-21-22/rc

Data Sharing Statement: Available at https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-21-22/dss

Peer Review File: Available at https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-21-22/prf

Conflicts of Interest: All authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://fomm.amegroups.org/article/view/10.21037/fomm-21-22/coif). The authors have no conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. The study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki (as revised in 2013). This study was submitted and approved by the University’s Ethical Committee for Human Research under the number 3.591.151 and informed consent was obtained from all study participants.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

1. López-Jornet P, Camacho-Alonso F, Sanchez-Siles M. Assessment of general pre and postoperative anxiety in patients undergoing tooth extraction: a prospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:18-23. [Crossref] [PubMed]
2. Tarazona B, Tarazona-Álvarez P, Peñarrocha-Oltra D, et al. Anxiety before extraction of impacted lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015;20:e246-50. [Crossref] [PubMed]
3. Wang TF, Wu YT, Tseng CF, et al. Associations between dental anxiety and postoperative pain following extraction of horizontally impacted wisdom teeth: A prospective observational study. Medicine (Baltimore) 2017;96:e8665 [Crossref] [PubMed]
4. Reyes-Gilabert E, Luque-Romero LG, Bejarano-Avila G, et al. Assessment of pre and postoperative anxiety in patients undergoing ambulatory oral surgery in primary care. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2017;22:e716-22. [Crossref] [PubMed]
5. Le SH, Tonami K, Umemori S, et al. The potential of heart rate variability for exploring dental anxiety in mandibular third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2018;47:809-15. [Crossref] [PubMed]
6. Yamashita K, Kibe T, Ohno S, et al. The Effects of Music Listening During Extraction of the Impacted Mandibular Third Molar on the Autonomic Nervous System and Psychological State. J Oral Maxillofac Surg 2019;77:1153.e1-8. [Crossref] [PubMed]
7. Astramskaitė I, Poškevičius L, Juodžbalys G. Factors determining tooth extraction anxiety and fear in adult dental patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:1630-43. [Crossref] [PubMed]
8. Hollander MH, Schortinghuis J, Vissink A. Changes in heart rate during third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2016;45:1652-7. [Crossref] [PubMed]
9. Lin CS, Wu SY, Yi CA. Association between Anxiety and Pain in Dental Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2017;96:153-62. [Crossref] [PubMed]
10. Heaton LJ. Self-reported Dental Anxiety is Associated With Both State Anxiety and Dental Procedure-Related Pain. J Evid Based Dent Pract 2017;17:45-7. [Crossref] [PubMed]
11. Lago-Méndez L, Diniz-Freitas M, Senra-Rivera C, et al. Postoperative recovery after removal of a lower third molar: role of trait and dental anxiety. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:855-60. [Crossref] [PubMed]
12. Aznar-Arasa L, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E, et al. Patient anxiety and surgical difficulty in impacted lower third molar extractions: a prospective cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg 2014;43:1131-6. [Crossref] [PubMed]
13. Doganer YC, Aydogan U, Yesil HU, et al. Does the trait anxiety affect the dental fear? Braz Oral Res 2017;31:e36 [Crossref] [PubMed]
14. Koga S, Seto M, Moriyama S, et al. Anxiety before dental surgery under local anesthesia: reducing the items on state anxiety in the State-Trait Anxiety Inventory-form X. J Dent Anesth Pain Med 2017;17:183-90. [Crossref] [PubMed]
15. Leal PC, Goes TC, da Silva LCF, et al. Trait vs. state anxiety in different threatening situations. Trends Psychiatry Psychother 2017;39:147-57. [Crossref] [PubMed]
16. Abraham-Inpijn L, Russell G, Abraham DA, et al. A patient-administered Medical Risk Related History questionnaire (EMRRH) for use in 10 European countries (multicenter trial). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:597-605. [Crossref] [PubMed]
17. Grubb NR, Elder D, Broadhurst P, et al. Atrial fibrillation case finding in over 65 s with cardiovascular risk factors - Results of initial Scottish clinical experience. Int J Cardiol 2019;288:94-9. [Crossref] [PubMed]
18. Proietti M, Farcomeni A, Goethals P, et al. Cost-effectiveness and screening performance of ECG handheld machine in a population screening programme: The Belgian Heart Rhythm Week screening programme. Eur J Prev Cardiol 2019;26:964-72. [Crossref] [PubMed]
19. Bortoluzzi MC, Capella DL, Barbieri T, et al. A single dose of amoxicillin and dexamethasone for prevention of postoperative complications in third molar surgery: a randomized, double-blind, placebo controlled clinical trial. J Clin Med Res 2013;5:26-33. [Crossref] [PubMed]
20. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RD. STAI: manual for the State – Trait Anxiety Invetory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1970.
21. Kim Y, Kim S, Myoung H. Independent predictors of satisfaction in impacted third molar surgery patients. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:274-86. [Crossref] [PubMed]
22. Passarelli PC, Rella E, Piccirillo GB, et al. How frequent are postoperative complications after an impacted mandibular third molar extraction? J Biol Regul Homeost Agents 2020;34:1209-11. [PubMed]
23. Hounsome J, Pilkington G, Mahon J, et al. Prophylactic removal of impacted mandibular third molars: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2020;24:1-116. [Crossref] [PubMed]

译者介绍
董亚兵
医学博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科医师。长期从事牙槽外科、颞下颌关节疾病、颌面神经疾病等的诊治。（更新时间：2023-02-01）

审校介绍
于德栋
医学博士，副主任医师，硕士生导师。上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔第二门诊种植科工作。荷兰ACTA种植修复科博士后。国际口腔种植协会专家委员会委员（ITI Fellow）；中华口腔医学会种植专业委员会青年委员；上海市口腔种植专业委员会委员；上海口腔遗传病与罕见病专业委员会委员。上海交通大学附属第九人民医院“高知男合唱团”委员。中国医疗器械行业协会3D打印医疗器械专业委员会“3D专委会标委会专家”。主持2项国家自然科学基金，以及上海市卫健委项目、口腔高峰学科青年人才计划、医工交叉项目、院基金等。（更新时间：2023-02-01）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）